投保人在一起交通事故中致受害人8級(jí)傷殘，保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付受害人非醫(yī)保用藥費(fèi)。市中級(jí)法院二審昨日駁回保險(xiǎn)公司訴求。

2013年3月19日，梁某駕小型客車沿東湖路由沙湖大橋向梨園方向行駛，在中南醫(yī)院西門人行橫道線處，車輛左側(cè)后視鏡將行人張某撞倒致傷。經(jīng)武昌區(qū)交通大隊(duì)認(rèn)定，梁某負(fù)此事故全部責(zé)任。

梁某所駕車在某保險(xiǎn)公司武漢分公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)，商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的金額為20萬(wàn)元，且購(gòu)買了不計(jì)免賠。

張某受傷后住院治療24天，梁某墊付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)13萬(wàn)余元，保險(xiǎn)公司墊付醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元。張某傷情經(jīng)司法鑒定所鑒定，傷殘等級(jí)屬8級(jí)，傷殘賠償指數(shù)37%；后期醫(yī)療費(fèi)需1.5萬(wàn)元左右。張某因賠償問題將梁某及保險(xiǎn)公司告上法庭。保險(xiǎn)公司拒絕賠償張某非醫(yī)保用藥費(fèi)。

一審法院審理認(rèn)定，張某的損失包括醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、鑒定費(fèi)、精神損害撫慰金共10項(xiàng)，合計(jì)33.9萬(wàn)余元，其中梁某墊付13萬(wàn)余元，保險(xiǎn)公司墊付1萬(wàn)元。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》，機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時(shí)起訴侵權(quán)人和保險(xiǎn)公司的，人民法院應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足部分，由承保商業(yè)第三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。

由此，一審法院判決：保險(xiǎn)公司賠償張某各項(xiàng)損失18.8萬(wàn)余元；于判決生效之日起20日內(nèi)返還梁某墊付款共計(jì)12萬(wàn)余元。

保險(xiǎn)公司不服，上訴稱，非醫(yī)保用藥的費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠償范圍，一審法院違反保險(xiǎn)合同的規(guī)定，適用法律錯(cuò)誤，未扣減非醫(yī)保的費(fèi)用，嚴(yán)重?fù)p害了上訴人的合法權(quán)益。

二審法院駁回保險(xiǎn)公司訴求，維持原判。

法官說(shuō)法>>>

本案的焦點(diǎn)在于，非醫(yī)保用藥的費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)該不該理賠。

保險(xiǎn)公司辯稱，非醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)該扣除30%，不由其承擔(dān)?！稒C(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。因此，商業(yè)第三者險(xiǎn)也應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同的約定扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用。

用藥是醫(yī)院的專業(yè)行為，受害人、肇事者及被保險(xiǎn)人均非專業(yè)人員，無(wú)法判斷醫(yī)保用藥及非醫(yī)保用藥，只有專業(yè)人員才能根據(jù)傷者傷情掌握用藥的范圍。保險(xiǎn)公司未證明已向投保人明確解釋國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義以及如何按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》規(guī)定，提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效。故法院對(duì)其抗辯意見不予采信。

法院認(rèn)為，對(duì)于“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”條款存在不同理解，應(yīng)作出不利于保險(xiǎn)公司的理解；即使可以明確理解為“非醫(yī)保用藥不賠”，保險(xiǎn)公司不能證明其盡到了明確告知和解釋的義務(wù)，也應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠的責(zé)任。

更為重要的是，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)用藥的范圍有一定限制；而保險(xiǎn)合同是純商業(yè)性質(zhì)，收取的商業(yè)性保費(fèi)金額遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于參保的利益期待遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻只按國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠(chéng)信。故保險(xiǎn)公司認(rèn)為非醫(yī)保用藥的費(fèi)用應(yīng)予扣除的主張，法院不予支持。