引言：目前健康險(xiǎn)產(chǎn)品一般設(shè)有保險(xiǎn)責(zé)任等待期，投保人在此期間發(fā)生患上保險(xiǎn)公司承保的疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)合同設(shè)定的等待期為30-180天不等，目的在于防止保險(xiǎn)消費(fèi)者帶病投保，避免產(chǎn)生逆選擇，降低道德風(fēng)險(xiǎn)。但投保人等待期內(nèi)患病，保險(xiǎn)公司是否一律不賠？

一、案例背景

2017年3月19日，盧某向某保險(xiǎn)公司投保了終身防癌疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同自2017年3月20日起生效。2017年9月9日，盧某在健康管理中心做了個(gè)人體檢甲狀腺彩超檢查，2017年9月12日在某醫(yī)院再次做了甲狀腺彩超檢查，2017年9月19日在省某醫(yī)院進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，2017年9月25日入住省另一醫(yī)院行雙側(cè)甲狀腺改良根治術(shù)并確認(rèn)雙側(cè)甲狀腺腫瘤。為此，盧某向某保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)支付終身防癌疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為盧某在等待期180天內(nèi)發(fā)病，已按保險(xiǎn)合同約定的已交保險(xiǎn)費(fèi)即3936元給付惡性腫瘤保險(xiǎn)金，同時(shí)保險(xiǎn)合同終止。

盧某向區(qū)人民法院起訴，要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元，一審判決駁回盧某的訴訟請(qǐng)求。盧某上訴至市中級(jí)人民法院，二審判決駁回上訴，維持原判。盧某向福建省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>

2019年11月25日，鑒于雙方均有調(diào)解意愿，福建省高級(jí)人民法院依法委托福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心對(duì)本案進(jìn)行調(diào)解。

二、案例分析

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：1.對(duì)于等待期的定義及相關(guān)免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司是否盡到提示與明確說(shuō)明義務(wù)？2.首次發(fā)病時(shí)間是否在等待期內(nèi)？

盧某認(rèn)為：投保時(shí)，保險(xiǎn)公司并未履行等待期及免責(zé)條款的說(shuō)明提示義務(wù)。其在等待期內(nèi)進(jìn)行門(mén)診就診和彩超檢查均是因例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似甲狀腺結(jié)節(jié)，而在醫(yī)生建議下所進(jìn)行的一系列確認(rèn)是否患有甲狀腺結(jié)節(jié)的治療行為，最后經(jīng)醫(yī)院確診初次患上雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的時(shí)間為2017年9月25日，因此，其首次發(fā)病時(shí)間已超過(guò)保險(xiǎn)等待期，應(yīng)獲賠償。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為：投保時(shí)，盧某在《電子投保確認(rèn)書(shū)》中簽字確認(rèn)保險(xiǎn)公司已向其明確說(shuō)明并詳細(xì)解釋了保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任、免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款及等待期等內(nèi)容，盧某雖最終確診為雙側(cè)甲狀腺葉乳頭狀癌為2017年9月25日，但該確診是以2017年9月9日、9月12日所作的檢查、檢驗(yàn)為前提和基礎(chǔ)，因此，其首次發(fā)病時(shí)間應(yīng)當(dāng)界定為在保險(xiǎn)等待期內(nèi)，不應(yīng)賠償。

三、調(diào)解情況

省消保中心接到省高院委托后，及時(shí)組成由中心主任為主調(diào)人的三人調(diào)解小組，詳細(xì)研究案情并組織案件討論會(huì)議。當(dāng)發(fā)現(xiàn)案件涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題和較大法律爭(zhēng)議時(shí)，省消保中心及時(shí)召集業(yè)外醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和法律專(zhuān)家進(jìn)行案件會(huì)診，認(rèn)真聽(tīng)取專(zhuān)家評(píng)估分析意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)充分的討論和論證，調(diào)解小組認(rèn)為：

1.根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第九條規(guī)定，保單中關(guān)于等待期內(nèi)發(fā)病的條款應(yīng)屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。本案保單中關(guān)于等待期內(nèi)首次發(fā)病明顯減輕保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，但相應(yīng)條款并未加黑加粗顯示或以其他能引起投保人注意的方式顯示；關(guān)于“發(fā)病”的定義位于頁(yè)面下部的釋義部分，雖有加黑，但字體反而比正文條款的更小，并不足以引起投保人注意。另外，保單中關(guān)于惡性腫瘤保險(xiǎn)金給付存在兩種截然的情形，應(yīng)屬于關(guān)鍵條款的連續(xù)性?xún)?nèi)容，卻分開(kāi)顯示在兩個(gè)頁(yè)面上，易引起誤解。

2.根據(jù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士意見(jiàn)，從疾病的連續(xù)性判斷，盧某9月9日的彩超已顯示發(fā)病，只是沒(méi)有通過(guò)病理報(bào)告的方式確定下來(lái)。

在經(jīng)過(guò)對(duì)以上案件焦點(diǎn)問(wèn)題的研判后，省消保中心正式約見(jiàn)雙方當(dāng)事人。調(diào)解過(guò)程中，雙方充分闡述了各自觀點(diǎn)，消保中心針對(duì)雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，分析和解釋案件涉及的法律關(guān)系和法律規(guī)定，提出可行性的意見(jiàn)和建議。在調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)雙方就調(diào)解金額僵持不下局面時(shí)，調(diào)解員及時(shí)疏導(dǎo)，背對(duì)背做思想工作，并邀請(qǐng)主審法官就疑點(diǎn)問(wèn)題說(shuō)法釋理，打消當(dāng)事人的疑慮和困惑，最終促成雙方各退一步，并當(dāng)場(chǎng)握手言和，達(dá)成調(diào)解協(xié)議，并由雙方申請(qǐng)，由法院作出了民事調(diào)解書(shū)，一起困擾當(dāng)事人長(zhǎng)達(dá)三年多的糾紛順利化解。

四、案例啟示

保險(xiǎn)責(zé)任等待期是指保險(xiǎn)合同生效后的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋二第九條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款具有提示和明確說(shuō)明義務(wù)，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。關(guān)于提示義務(wù)，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條第一款規(guī)定了，保險(xiǎn)公司在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，應(yīng)以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志對(duì)免責(zé)條款作出提示。關(guān)于明確說(shuō)明義務(wù)，《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條第二款、第十三條亦規(guī)定了，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，投保人還需對(duì)保險(xiǎn)公司履行了明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)。因此，作為保險(xiǎn)公司，在履行對(duì)免責(zé)條款的提示和明確說(shuō)明義務(wù)中，應(yīng)對(duì)相關(guān)條款內(nèi)容加黑加粗，對(duì)關(guān)鍵條款的連續(xù)性?xún)?nèi)容盡可能同頁(yè)顯示，對(duì)投保人進(jìn)行詳細(xì)解釋說(shuō)明并錄音錄像，避免引起誤解和糾紛。作為普通金融消費(fèi)者，既要充分維護(hù)自己的合法權(quán)益，又要多學(xué)習(xí)金融法律知識(shí)，準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)合同責(zé)任、條款內(nèi)容，明明白白投保，在出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)依法理性維權(quán)。（供稿：福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心 ）