引言  

近幾年國內(nèi)重疾險(xiǎn)發(fā)展迅猛，因承保理賠不規(guī)范引起的投訴糾紛也日益增多，成為當(dāng)前重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展過程中需要重視和解決的緊迫問題。在福建銀保監(jiān)局的直接指導(dǎo)下，福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心貫徹習(xí)總書記“堅(jiān)持把非訴糾紛解決機(jī)制挺在前面”的重要指示，充分發(fā)揮第三方非訴調(diào)解組織的中立公正優(yōu)勢，通過構(gòu)建“咨詢+投訴+調(diào)解+裁決+訴調(diào)對(duì)接/仲調(diào)對(duì)接”的一站式多元解紛平臺(tái)，聚焦金融消費(fèi)糾紛調(diào)處，在全國首創(chuàng)推行評(píng)判裁決機(jī)制，對(duì)于防范化解矛盾糾紛具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、案例背景

2017年6月26日，客戶張某為其七歲小兒向某壽險(xiǎn)公司購買了“某終身壽險(xiǎn)附加重大疾病提前給付保險(xiǎn)”，基本保險(xiǎn)金額27萬元，2019年9月26日，被保險(xiǎn)人因左位三房心（先天性心臟?。┰诟＝ㄡt(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行心臟手術(shù)治療后出院，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)32604.39元。后張某以被保險(xiǎn)人心臟瓣膜修復(fù)術(shù)提起保險(xiǎn)理賠，申請(qǐng)保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金27萬元，該壽險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病屬于免責(zé)條款項(xiàng)下的先天性疾病為由拒賠。在多次與該壽險(xiǎn)公司協(xié)商調(diào)解無果后，客戶張某于2019年底向福建銀保監(jiān)局投訴該公司違規(guī)操作并請(qǐng)求賠償損失。福建銀保監(jiān)局將此案轉(zhuǎn)交福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心（以下簡稱“省消保中心”）調(diào)處。

二、案例分析

本案的爭議焦點(diǎn)在于某壽險(xiǎn)公司是否盡到免責(zé)條款說明義務(wù)、出具的《拒賠通知書》依據(jù)是否恰當(dāng)，以及診治的疾病是否屬于該保險(xiǎn)條款第9條所列舉的重大疾病，核心還是心臟隔膜手術(shù)費(fèi)用能否在重疾險(xiǎn)項(xiàng)下獲賠的問題。

投保人張某認(rèn)為，該壽險(xiǎn)公司在銷售過程中未對(duì)免責(zé)條款予以提示、說明，保單回執(zhí)及地址、健康問詢表的填寫等均非其本人書寫，且保險(xiǎn)公司未履行免責(zé)條款的提示說明義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力，且在銷售過程中為達(dá)銷售業(yè)績進(jìn)行了違規(guī)操作，該免責(zé)條款無效；同時(shí)保險(xiǎn)公司在拒賠通知書中已明確告知是基于免責(zé)條款（先天性疾?。┯枰跃苜r，即表明保險(xiǎn)人自認(rèn)被保險(xiǎn)人手術(shù)屬于責(zé)任范圍。

某壽險(xiǎn)公司認(rèn)為，該公司對(duì)保險(xiǎn)合同成立和繳費(fèi)事實(shí)沒有異議，但對(duì)投保人主張的應(yīng)予賠付的金額不認(rèn)同，因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人所患疾病不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍且屬于合同責(zé)任免除范圍。該壽險(xiǎn)公司在銷售過程中已通過電子投保確認(rèn)書、電話回訪等方式多次向投保人提示、詢問和確認(rèn)，同時(shí)保險(xiǎn)營銷員已對(duì)保險(xiǎn)條款進(jìn)行了明確說明，且投保人已明確知曉保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除內(nèi)容，投保人以簽字和肯定回答方式予以確認(rèn)。

由于在省消保中心組織調(diào)解的過程中，當(dāng)事人雙方仍未能達(dá)成和解，應(yīng)投保人申請(qǐng)，雙方同意將案件轉(zhuǎn)入評(píng)判裁決程序。

三、評(píng)裁情況

為貫徹落實(shí)最高人民法院、中國人民銀行、中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)聯(lián)合召開的金融糾紛多元化解機(jī)制建設(shè)推進(jìn)會(huì)精神，依托我省保險(xiǎn)糾紛訴調(diào)對(duì)接工作機(jī)制，根據(jù)《消保中心糾紛調(diào)處工作實(shí)施辦法（暫行）》的有關(guān)規(guī)定，省消保中心組成由中心主任為主評(píng)裁員和兩位評(píng)裁員共同組成的三人評(píng)裁庭，對(duì)本案進(jìn)行了我省首例“云開庭”評(píng)裁審理。

經(jīng)過當(dāng)事人雙方證據(jù)交換、舉證質(zhì)證、證人出庭、雙方訴辯、庭審詢問、調(diào)查認(rèn)證，合議庭對(duì)本案事實(shí)和爭議焦點(diǎn)分別作出審查、分析、認(rèn)定：

1、申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人簽訂的《保險(xiǎn)合同》，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，其內(nèi)容不違反國家法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為合法有效。

2、《某公司附加一生保重大疾病保險(xiǎn)B款條款》第9條所列重大疾病種類包含“心臟瓣膜手術(shù)”，但申請(qǐng)人所患先天性心臟病“左側(cè)三房心”而行“三房心糾治術(shù)”，實(shí)為“心臟隔膜去除手術(shù)”，與“心臟瓣膜手術(shù)”有本質(zhì)不同，不是同一手術(shù)類型，且先天性“左側(cè)三房心”疾病亦不屬于該保險(xiǎn)條款第9條所列舉的其他任何重疾病種。

3、根據(jù)《某公司附加一生保重大疾病保險(xiǎn)B款條款》的責(zé)任免除條款第2.5條約定：“因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生第 9條所約定的重大疾病的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：……遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，但本附加合同第9.36、9.70、9.81、9.82以及9.98款約定的遺傳性疾病不在責(zé)任免除范圍內(nèi)”。可見，該免責(zé)條款屬于相對(duì)免責(zé)條款，只有當(dāng)同時(shí)滿足“發(fā)生了第9條所約定的重大疾病”且該疾病符合遺傳性疾病、先天性畸形等異常特征的，保險(xiǎn)公司才能夠拒賠。否則，則不宜援引這一免責(zé)條款拒賠，而是應(yīng)當(dāng)明確向申請(qǐng)人表明其發(fā)生的疾病不在列明的責(zé)任范圍內(nèi)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，被申請(qǐng)人在對(duì)申請(qǐng)人以心臟瓣膜修復(fù)術(shù)提起保險(xiǎn)事故理賠申請(qǐng)作出的拒賠決定中，既未明確表示“三房心糾治術(shù)”不是“心臟瓣膜手術(shù)”，不屬于第9條所約定的重大疾病，也未明確表示其不在條款列明的責(zé)任范圍內(nèi)，而是告知“三房心（先天性心臟?。儆诒竞贤?zé)任免除條款第2.5條約定的責(zé)任免除范圍，抱歉不能理賠?！边@種表述，很容易讓一般人理解為申請(qǐng)人是首先確認(rèn)了申請(qǐng)人索賠的“三房心糾治術(shù)”屬于條款列明的重大疾病，只是因?yàn)椤叭啃募m治術(shù)”符合責(zé)任免除情形，被申請(qǐng)人因此才予以拒賠。根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，引用免責(zé)條款必須以保險(xiǎn)人卻已向投保人履行了對(duì)免責(zé)條款的明確說明義務(wù)為前提，否則免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。而在本案中，保險(xiǎn)人卻無法證明其已經(jīng)盡到免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。

4、在本案中，盡管投保人在投保單上簽名確認(rèn)，但由于被申請(qǐng)人的保險(xiǎn)營銷員出庭作證證明其在向申請(qǐng)人銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)并未就免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向投保人作出明確解釋說明，且被申請(qǐng)人對(duì)此未能提出足夠的相反證據(jù)予以推翻，因此，應(yīng)認(rèn)定被申請(qǐng)人并未就免責(zé)條款盡到明確說明的法定義務(wù)，其所主張適用的免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。因此，被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人疾病屬于《附加一生保重大疾病保險(xiǎn)B款條款》保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除范圍而作出拒賠決定，顯屬不當(dāng)，且不符合法律規(guī)定。

綜上所述，雖然被保險(xiǎn)人的手術(shù)不屬于列明的重大疾病，但是，該申請(qǐng)人在受理申請(qǐng)人提出的“三房心糾治術(shù)”索賠后，未明確表示其不屬于列明的重大疾病責(zé)任范圍，卻在沒有盡到向投保人明確說明責(zé)任免除條款的法定義務(wù)的情況下，錯(cuò)誤援引責(zé)任免除，并以“三房心（先天性心臟?。儆诒竞贤?zé)任免除條款第2.5條約定的責(zé)任免除范圍”為由拒賠。因此認(rèn)定，該申請(qǐng)人承保和理賠過程中均存在一定過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)酌情承擔(dān)與自身過錯(cuò)相應(yīng)的法律責(zé)任。據(jù)此，省消保中心依法評(píng)判裁決被申請(qǐng)人自本評(píng)判裁決書生效之日起十日內(nèi)向申請(qǐng)人支付保險(xiǎn)賠款合計(jì)32604.39元，對(duì)申請(qǐng)人的其他請(qǐng)求不予支持。

四、本案啟示：

本案在歷經(jīng)三個(gè)小時(shí)開庭審理、數(shù)次庭后合議，六易其稿后才最終形成評(píng)判裁決書。從保險(xiǎn)公司當(dāng)事人一方來說，雖然最后被裁決支付了部分賠償金，但是由于本案裁決說理充分、依法有據(jù)，特別是在案件調(diào)處過程中，省消保中心與其就如何正確認(rèn)識(shí)和看待營銷員的作證行為，如何妥當(dāng)出具拒賠文書，如何完善內(nèi)部承保理賠流程等事項(xiàng)進(jìn)行了深入溝通，有利于保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)部管控和風(fēng)險(xiǎn)防范。作為消費(fèi)者一方，省消保中心的裁決意見雖然沒有完全支持其全部請(qǐng)求，但是，在該案尚未轉(zhuǎn)入裁決程序的調(diào)解過程中，省消保中心的主調(diào)主裁人，根據(jù)調(diào)解過程中已經(jīng)掌握和了解的情況，就本案的爭議焦點(diǎn)問題，結(jié)合事實(shí)和法律，與當(dāng)事人進(jìn)行了深入細(xì)致的分析，對(duì)可能出現(xiàn)的法律風(fēng)險(xiǎn)和訴訟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了坦誠充分的提示。為此，消費(fèi)者一方同意接受僅賠付手術(shù)費(fèi)用的調(diào)解意見，并在開庭中，作出了明確表示。

本案調(diào)處評(píng)裁過程和調(diào)處評(píng)裁結(jié)果，獲得了雙方當(dāng)事人的一致認(rèn)可，雙方均完全接受裁決決定。事后消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司一方表示理解并主動(dòng)向福建銀保監(jiān)局提出撤銷投訴，一起反復(fù)糾纏的保險(xiǎn)糾紛就此圓滿畫上句號(hào)?？偟恼f來，本案糾紛之所以能夠圓滿解決，主要是基于以下幾點(diǎn)：

一是審慎篤行，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致。作為省消保中心首例保險(xiǎn)消費(fèi)糾紛裁決案例，中心在開庭前做足充分準(zhǔn)備，庭前召集了外部律師及銀行業(yè)、保險(xiǎn)業(yè)多位專家，針對(duì)評(píng)裁合規(guī)性、開庭流暢性等進(jìn)行多次研討，擬定并規(guī)范了評(píng)裁流程、評(píng)裁規(guī)則以及評(píng)裁細(xì)節(jié)，為今后銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)糾紛案件評(píng)裁奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二是專家會(huì)診，吃透案情。省消保中心受理案件后，多次組織評(píng)裁員、醫(yī)學(xué)專家以及相關(guān)法律專家進(jìn)行案情討論，完整收集證據(jù)材料，準(zhǔn)確歸納爭議焦點(diǎn)，充分聽取各方意見，探索專家中立評(píng)估，精準(zhǔn)把握雙方核心訴求，合理確定開庭方式和評(píng)裁思路。

三是換位思考，充分尊重。本案之所以會(huì)引起反復(fù)投訴，很大原因是由于雙方掌握的信息不對(duì)稱，對(duì)有些問題的認(rèn)識(shí)不一致，雙方之間互不信任而造成的。因此解決問題的關(guān)鍵在于要理解雙方的真實(shí)想法，換位思考，充分尊重。在調(diào)處過程中，注意保持客觀中立，不偏不倚。本案之所以采用在線開庭方式，也是充分考慮到消費(fèi)者一方人在外地，來往不便而做出的人性化安排。對(duì)于保險(xiǎn)公司一方存在的授權(quán)有限的困難，省消保中心多次主動(dòng)前往公司溝通，向其耐心宣導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)自律公約和傳達(dá)解讀三部委、監(jiān)管部門對(duì)金融糾紛調(diào)處的有關(guān)依據(jù)和政策導(dǎo)向，及時(shí)解除其思想顧慮。在案件開庭前，對(duì)于保險(xiǎn)公司一方提出的申請(qǐng)某一裁決員回避的事項(xiàng)予以準(zhǔn)許，并另行重新組成合議庭；對(duì)于消費(fèi)者一方提出的申請(qǐng)證人出庭的請(qǐng)求也予以準(zhǔn)許。在案件開庭中，允許雙方當(dāng)事人充分行使權(quán)利和充分表達(dá)意見?？梢哉f，正是程序上的公正，保證了各方對(duì)庭審的配合支持度和認(rèn)可度。

四是有理有據(jù)，公正裁決。客觀來說，本案是一起具有較大分歧和容易引起較大爭論的案件，三位裁決員始終秉持客觀中立的立場，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，既考慮行業(yè)的習(xí)慣性操作，更兼顧消費(fèi)者合理期待，公正合理地進(jìn)行評(píng)判裁決。雖然被保險(xiǎn)人的手術(shù)本來不屬于列明的重大疾病，但在該壽險(xiǎn)公司承保和理賠過程中均存在一定過錯(cuò)的情況下，從遵從保險(xiǎn)的最大誠信原則、公平原則并兼顧投保人的合理期待出發(fā)，在被保險(xiǎn)人確已實(shí)際發(fā)生重大疾病手術(shù)費(fèi)用的情況下，裁決該壽險(xiǎn)公司酌情承擔(dān)與其自身過錯(cuò)相應(yīng)的法律責(zé)任，即裁決其給付重大疾病全部手術(shù)費(fèi)用32604.39元，而不是裁決其承擔(dān)合同保險(xiǎn)金額27萬元的全部給付責(zé)任。

結(jié)語

作為非訴第三方調(diào)解組織，省消保中心這一案件的裁決思路有所別于審判和仲裁，是在依法合規(guī)的前提下，講究法理情的融合，保持法律邏輯與社會(huì)價(jià)值相統(tǒng)一，法律效果與社會(huì)效果相統(tǒng)一，評(píng)裁結(jié)果與當(dāng)事人的合理預(yù)期相統(tǒng)一，力求做到“化解矛盾，防范風(fēng)險(xiǎn)，案結(jié)事了”，從而擺脫以往案件處理中“要么就全賠，要么就一分不賠”的傳統(tǒng)思維和兩難抉擇。 該案的成功裁決是省消保中心深入踐行習(xí)總書記“以人民為中心”的發(fā)展思想，“真心用心為消費(fèi)者服務(wù)”，充分運(yùn)用金融消費(fèi)糾紛評(píng)判裁決機(jī)制功能的又一生動(dòng)實(shí)踐。（稿件來源：福建省銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)服務(wù)中心）