引言：近年來隨著重疾險發(fā)展迅猛，因客戶對保險條款的不理解，引起的投訴糾紛較多，已經(jīng)成為當前重疾險業(yè)務(wù)發(fā)展過程中需要重視和解決的現(xiàn)實問題。寧德市銀行業(yè)保險業(yè)消費者權(quán)益保護服務(wù)中心，是在福建銀保監(jiān)局指導(dǎo)推動下設(shè)立的具有公益性、專業(yè)性，富有公信力和執(zhí)行力的銀行業(yè)保險業(yè)糾紛第三方調(diào)解組織。在調(diào)解的過程中，寧德市消保中心對疑難案件聘請專業(yè)法官來幫助現(xiàn)場調(diào)解是創(chuàng)新消保模式的有效嘗試。

一、案例背景

2008年9月，謝某某在某壽險公司為兒子賴某某投保了某兩全保險（分紅型）保額20000元，年交保費3710元，附加某提前給付重大疾病保險，保額20000元，年交保費230元，保險起期為2008年9月28日，保險期間80年。2010年8月，被保險人賴某某診斷急性淋巴細胞白血病。據(jù)投保人謝某某（賴某某母親）反映她當時口頭咨詢保險公司代理人，代理人告知此病不屬于重大疾病保險范圍之內(nèi)，她之后也沒有過多的去咨詢此事?，F(xiàn)通過朋友介紹自己也到保險公司工作，才知當時的病情屬于保險責任，故于2019年8月向保險公司正式報案。

客戶訴求：1、根據(jù)條款的規(guī)定若符合理賠條件則客戶不需再交保費，多交的保費可退回，所以客戶要求退回所多交保費退還31520元；2、根據(jù)條款的規(guī)定，若發(fā)生合同規(guī)定的重疾，則按照合同基本保額20000元的3倍賠償即保額60000元賠償。

二、案例分析

本案爭議焦點在于保險公司認為：

1、投保人申請索賠時間超過規(guī)定期限二年，保險方認為已超過索賠期限，可不予受理。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十六條條例規(guī)定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起計算，投保人超過索賠年限，保險公司有權(quán)拒賠。

2、投保人未能提供相關(guān)報案的證明書面材料，未盡及時報案的義務(wù)。

3、投保人提出精神賠償30萬，本中心咨詢了法官，認為經(jīng)濟合同不存在精神賠償條約。

三、投訴處理情況

由于當事人和保險公司未能達成和解，應(yīng)投保人申請，雙方同意將案件轉(zhuǎn)市消保中心調(diào)解程序。2019年11月6日，市消保中心組織雙方當事人調(diào)解，并邀請區(qū)人民法院訟調(diào)團隊負責人謝梁法官到場幫助指導(dǎo)。最終，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：某壽險公司本著人性化的關(guān)懷，同意給予一次性賠償謝某某保險賠償金、應(yīng)退保費、慰問金合計100000元（包含保險賠償金60000元、應(yīng)退保費31520元、慰問金8480元）。調(diào)解結(jié)果雙方滿意，達到成效。客戶謝某某非常滿意調(diào)解結(jié)果，感謝寧德市消保中心幫助推開了長久壓在心里的一塊“巨石”。其家屬贊揚消保中心調(diào)解工作人員具有“我將無我，不負人民”的格局和大作為，并送市消保中心一面寫著“群眾利益重于山，消費維權(quán)顯真情”的錦旗，表示感謝。

四、案件啟示

本案是市消保中心成立以來首例邀請法官進行現(xiàn)場調(diào)解的金融消費糾紛案件，本案的調(diào)處過程和結(jié)果，獲得了雙方當事人的一致認可和高度贊揚，雙方均完全接受調(diào)解決定。雙方當事人對市消保中心在組織案件調(diào)解和案件評裁過程中體現(xiàn)出來的服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、敬業(yè)精神、中立立場、公正審理人性化的關(guān)懷給予高度評價。本案之所以能夠圓滿解決，主要是基于以下幾點：

（一）邀請法官，吃透案件。市消保中心接到申請后，精準把握雙方核心訴求，對雙方爭議焦點作出專業(yè)評估意見，合理確定調(diào)解方式和調(diào)解思路，召集業(yè)外專業(yè)人員法官，進行多次商討，擬定規(guī)范調(diào)解流程、細節(jié)，創(chuàng)新銀行業(yè)保險業(yè)相關(guān)糾紛案件第三方調(diào)解新模式。

（二）領(lǐng)導(dǎo)重視，靈活處理。市消保中心時刻牢記“真心為消費者服務(wù)”的思想，急人所急，想人所想，幫扶困難群眾，在本案調(diào)解前，市消保中心林主任親自與保險機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，獲得保險機構(gòu)支持和認可，促進本案迅速有效和解成功。

（三）法理情融合，人性化關(guān)懷。客觀來說，本案是因投保人對保險條款中的保險責任不了解，錯過了保險索賠期限，未及時盡到投保人明確的法定義務(wù)，引起的糾紛。但考慮到被保險人確實已實際發(fā)生重大疾病，家庭經(jīng)濟困難，作為市中心的調(diào)解人員，既考慮到保險法等相關(guān)法律的規(guī)定，又兼顧到消費者的合理期待，以法律為準繩，以事實為依據(jù)，在遵從保險的最大誠信原則為前提下，幫扶弱勢群眾，給予人性化的關(guān)懷，做到法理情融合。

五、結(jié)語

該案的成功調(diào)解是寧德市消保中心認真貫徹三部委（最高人民法院、中國人民銀行、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會）聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于全面推進金融糾紛多元化解機制建設(shè)的意見》，加強與當?shù)氐乃痉?、法院等?zhí)法部門的溝通聯(lián)系，并和司法、法院建立共建單位，成立業(yè)外專業(yè)人員形成的調(diào)解專家?guī)?，對疑難、復(fù)雜的案件邀請區(qū)人民法院的法官，在調(diào)解過程中給予專業(yè)的咨詢、指導(dǎo)、顧問服務(wù)，提高第三方調(diào)解的公信力；也是寧德市消保中心踐行以“人民為中心”的發(fā)展理念，努力打造“人民群眾信賴，老百姓愿意來”的金融消費者權(quán)益保護服務(wù)中心邁出的堅實一步。

寧德市消保中心將繼續(xù) “以金融消費者為中心，助力疫情防控”提高消費者的風險意識和自我保護能力為目標，依法合規(guī)，公平合理，便捷高效地預(yù)防和化解銀行業(yè)保險業(yè)消費糾紛，力求達到法理情的融合，實現(xiàn)法律效果、社會效果與當事人的合理預(yù)期相統(tǒng)一，切實維護消費者的合法權(quán)益，讓銀行業(yè)保險業(yè)的服務(wù)更加人性化。（寧德市銀行業(yè)保險業(yè)消費者權(quán)益保護服務(wù)中心 林詩平）