美國政府關門已有一段時間，民主、共和兩黨仍在圍繞奧巴馬醫(yī)改激烈斗爭，全世界為之瞠目。

在全球發(fā)達國家中，美國的醫(yī)療體系算是一個罕見的“怪胎”：一方面，美國不提供全民醫(yī)保福利，另一方面，美國又不對年度醫(yī)療開支設上限，這也導致美國人均醫(yī)療支出是經合組織成員國平均水平的兩倍，醫(yī)療浪費十分嚴重。面對這個公平不足、效率低下的醫(yī)療體系，美國民主、共和兩黨對改革并無分歧，分歧在于路線圖如何設定。

奧巴馬希望將醫(yī)療體系變得更加公平，其目標是用“大政府之手”幫助逾3000萬未享受醫(yī)療覆蓋的美國人享受醫(yī)保，將醫(yī)保覆蓋率從約85％提高至約95％。醫(yī)改的操作路徑是“三條腿”，一是讓聯邦政府和地方政府共同出資的醫(yī)療補助計劃“擴容”，蔭澤更多中低收入民眾；二是讓雇員人數超過50人的雇主強制為全職員工購買醫(yī)保；三是在“強制醫(yī)?！钡臈l款下，讓無醫(yī)保者在健保交易所在線購買政府提供補貼的醫(yī)保產品，半年后仍不購買者將承擔罰款。

不過任何改革皆有成本。目前，醫(yī)改的“三條腿”都承受著不小的壓力：由于醫(yī)療補助計劃“擴容”勢必增大地方政府的配套資金壓力，美國高法去年的判決也未要求各州必須履行該義務，因此美國約有一半的州對此說不；此外，餐飲、酒店等行業(yè)的企業(yè)主也不愿承擔員工高昂的醫(yī)療保險開支，業(yè)界反對聲一片，今年7月，白宮被迫將強制企業(yè)主購買醫(yī)保的條款延后一年至2015年1月執(zhí)行；現在，連個人強制購買醫(yī)保的條款也遭遇共和黨阻擊，后者希望將其延期一年執(zhí)行。

與民主黨政府提出的醫(yī)改思路相左，共和黨更強調“市場之手”來提升醫(yī)療體系效率。去年共和黨副總統候選人保羅·瑞安詳細闡述了其醫(yī)改構想，盡管民主黨將其妖魔化為“看病券”制度，但其核心思想是要為美國引入很多發(fā)達國家采用的醫(yī)療支出上限機制，從而控制財政赤字過度膨脹。

根據瑞安的設想，目前公立醫(yī)療保健計劃的“福利固定制”應逐漸過渡到“補貼固定制”。具體而言就是聯邦政府不再提供固定比例的報銷額，而是給民眾提供購買醫(yī)療服務的約8000美元額度補貼，讓民眾從市場上自行選擇醫(yī)保產品，促使保險公司和醫(yī)院提供物美價廉的服務。

是“大政府”，還是“大市場”？自從奧巴馬醫(yī)改法案2010年獲國會批準以來，共和黨想要廢除或削弱醫(yī)改法案的努力從未止息，相關立法活動已有約40次。而隨著10月1日奧巴馬醫(yī)改支柱——“健保交易所”開張之日的到達，兩黨的博弈也是更加激烈。如奧巴馬所言，醫(yī)改越是臨近實施關口，共和黨的阻攔攻勢就越發(fā)瘋狂。此次共和黨甚至不惜以政府關門為要挾要給醫(yī)改“踩剎車”，表明兩黨的理念之爭遠未彌合。

歷史證明，社會的福利糖果一旦派發(fā)，將很難回頭，因而發(fā)放糖果前充分辯論，或許未嘗不是一件好事。