在周末的年終新聞發(fā)布會(huì)上，美國總統(tǒng)奧巴馬堅(jiān)決否認(rèn)過去一年過得不好，并向記者開列內(nèi)政外交的種種成績。不過在全美關(guān)注的醫(yī)療改革問題上，奧馬巴坦白地說，這件事算是“搞砸了”。從上任伊始高調(diào)推行醫(yī)改方案，到黯然承認(rèn)出現(xiàn)問題，堪稱奧巴馬內(nèi)政“第一工程”的這場(chǎng)改革不僅未能為他加分，而且注定成為其執(zhí)政瑕斑。

人的生老病死都涉及醫(yī)療，這是人生一件大事。同其他國家一樣，醫(yī)療和教育一直是美國社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。奧馬巴強(qiáng)勢(shì)推行醫(yī)療改革既符合民主黨政策立場(chǎng)，也體現(xiàn)了出生草根的奧巴馬強(qiáng)烈的民生情結(jié)。

同許多發(fā)達(dá)國家相比，美國的醫(yī)保體制確有需要改進(jìn)之處，比如許多美國人竟然沒有任何健康醫(yī)療保險(xiǎn)。那么，讓人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)就成了奧巴馬之夢(mèng)。按照他舉世皆知的Obamacare（奧巴馬醫(yī)改）設(shè)計(jì)方案，美國需要通過法律推進(jìn)全民醫(yī)保，該法律規(guī)定所有人民都應(yīng)擁有健康醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)必須包含10項(xiàng)指定的核心保健項(xiàng)目，只有單人工作家庭能通過政府補(bǔ)貼支付其保險(xiǎn)費(fèi)用。同時(shí)，按法律擴(kuò)大的醫(yī)療補(bǔ)助，將提供醫(yī)療保險(xiǎn)給現(xiàn)在沒有保險(xiǎn)的人，按照設(shè)計(jì)，這將創(chuàng)建一種新的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)年齡、居住的地方、是否吸煙、選擇的保健種類來決定。奧巴馬堅(jiān)信，這將有效解決現(xiàn)有醫(yī)保體系覆蓋率低、缺乏公平、效率低下的問題，因此即便遇到共和黨重重阻力，甚至在黨內(nèi)和社會(huì)輿論也存有爭(zhēng)議的情況下，奧巴馬從未動(dòng)搖過推行醫(yī)改的決心。

然而，醫(yī)改方案給奧巴馬甚至美國政治造成重大損耗。最突出的是該法案在美國國會(huì)引發(fā)持續(xù)對(duì)峙，甚至導(dǎo)致聯(lián)邦政府今年10月關(guān)閉16天，而且這一矛盾還將繼續(xù)為債務(wù)上限、聯(lián)邦預(yù)算埋設(shè)“雷區(qū)”。對(duì)奧巴馬而言，在第一個(gè)任期，他一度因?yàn)槊菜茮]有能力讓醫(yī)改方案通過的形象而損害了他在全球政治的可信度。而在2010年初，當(dāng)醫(yī)改方案獲得國會(huì)通過，奧巴馬終于揚(yáng)眉吐氣。然而經(jīng)過又三年兩黨政治上的醫(yī)改攻防，軟弱的形象再次籠罩在奧巴馬身上。

眼下承認(rèn)“搞砸了”，是因?yàn)閵W巴馬的醫(yī)改方案確有硬傷，最明顯的就是當(dāng)今年10月健康醫(yī)療法律開始施行，當(dāng)幾十萬美國人想通過網(wǎng)絡(luò)登錄醫(yī)保網(wǎng)站卻因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)技術(shù)問題無法注冊(cè)。網(wǎng)站注冊(cè)的技術(shù)問題至今未能完全解決，而且又爆出新的問題，上百萬美國人因?yàn)閵W巴馬醫(yī)改而被迫失去原有醫(yī)療保險(xiǎn)。有媒體批評(píng)說，奧巴馬原希望醫(yī)改方案能夠提高效率，降低成本，然而強(qiáng)迫民眾參與的健康保險(xiǎn)體系剛登場(chǎng)就顯示出低效率、高成本?！度A盛頓郵報(bào)》近日發(fā)布2013年十大謊言，奧巴馬未能兌現(xiàn)的醫(yī)改高調(diào)言論也被列入“黑榜”。

上任之初奧巴馬推行醫(yī)改方案時(shí)預(yù)料這會(huì)很艱難，當(dāng)時(shí)他認(rèn)為阻力會(huì)來自共和黨及其選民。如今傷痕累累的醫(yī)改方案讓奧巴馬意識(shí)到，問題還來自醫(yī)保新體系的不健全和醫(yī)改法律的內(nèi)生矛盾，以及眾多草根選民對(duì)醫(yī)改方案的不買賬。從政治角度，奧巴馬真是既賠了本，也未能賺上吆喝。

如此結(jié)果已成奧巴馬執(zhí)政夢(mèng)靨。醫(yī)療改革是太大的一件事，從西奧多·羅斯福到比爾·克林頓，歷代總統(tǒng)都未能實(shí)現(xiàn)這一社會(huì)改革。奧巴馬本來堅(jiān)信自己會(huì)有一項(xiàng)名載史冊(cè)的執(zhí)政成就，現(xiàn)如今，他恐怕不抱這希望了。

夏文輝（北京學(xué)者）