國家發(fā)改委、衛(wèi)計委等四部門日前公布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》（下稱《意見》），醫(yī)療服務價格改革有了路線圖和時間表。我國將按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推進醫(yī)療服務價格改革。要遵循醫(yī)院收入不降，公眾總體負擔不增，醫(yī)?；鹂沙惺艿脑瓌t，力爭到2020年基本理順醫(yī)療服務比價關(guān)系，初步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務價格形成機制。

“醫(yī)服價改”還需配套細則支撐

馮海寧

醫(yī)療服務價格改革，2009年起就出現(xiàn)在相關(guān)文件中，一些地方也已經(jīng)啟動了此項改革。但此前，這項改革無論是在文件中的表述，還是在一些地方的試點，似乎都呈現(xiàn)出“碎片化”。而此次發(fā)布的《意見》，無疑內(nèi)容更系統(tǒng)更全面更完整，對于指導推進此項改革具有重要意義。

就《意見》本身來說，既符合醫(yī)護人員期待，也基本符合公眾期待。對前者而言，改革后可體現(xiàn)勞動價值，獲得與自身價值相適應的勞動報酬。對后者來說，由于改革后可以調(diào)動醫(yī)護人員積極性，患者可得到更好的醫(yī)療服務，而且《意見》也承諾“群眾負擔總體不增加”。由此來看，此項改革值得期待。

但從部分地方先行改革的情況來看，單靠一紙《意見》還不夠，還需要相關(guān)配套細則來支撐。比如去年山東省啟動醫(yī)療服務價格改革后，據(jù)該省媒體報道，只聞漲聲不見降聲，專家診療費等大幅上漲，卻不見CT等檢查費用降價。也就是說，改革實踐與該省改革意見不符，沒有做到有漲有降、漲降同步。

此次《意見》也提出“有升有降”，所謂“升”是指提高診療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格；所謂“降”，是指降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格。但在今后實踐中很有可能也出現(xiàn)“只漲不降”或者“漲多降少”等情況，因此，應該在《意見》的基礎上出臺配套細則。

細則要解決什么問題呢？其一，應該明確“先降后漲”的原則，避免改革增加患者負擔；其二，該降的不降，或與財政補償不到位有關(guān)，必須在細則中明確財政補償比例或額度；其三，或是因為某些公立醫(yī)院太貪婪，應該有專門的細則用于考核公立醫(yī)院及其負責人，以鞭策公立醫(yī)院積極落實改革要求。

還需要細則來明確如何保障個體利益不受損失。《意見》只提到“群眾負擔總體不增加”，這句話比較寬泛，即使多數(shù)患者負擔不增加，但少數(shù)主要依靠醫(yī)療服務的患者改革后負擔很可能是增加的，只有兼顧公眾利益與個體利益的改革才是好改革。因此，細則需要有針對性地減輕那些依靠醫(yī)療服務的患者的負擔。

《意見》提出，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，這是很有必要的，但“政府主導、利益相關(guān)方談判形成價格的機制”究竟如何來實現(xiàn)，卻沒有明確。利益相關(guān)方應該包括地方政府、公立醫(yī)院、患者等，但患者在價格談判中占多大比例、患者代表如何遴選等，恐怕需要專門的細則來規(guī)范。

顯然，一份指導全國的《意見》不可能做到細節(jié)完美，恐怕還需要出臺多個配套細則來落實《意見》精神，有的細則需要地方因地制宜來制定，但有的事項可能需要國家層面來統(tǒng)一，比如各級財政對公立醫(yī)院的補償，不僅關(guān)乎取消以藥補醫(yī)的成敗，也關(guān)乎“醫(yī)服價改”的成敗，不妨由國家劃出補償“紅線”。

另外，還有一些細則需要在改革過程中，根據(jù)改革實踐不斷暴露的問題，來制定和出臺?？傊?，即便是新醫(yī)改的一部分——醫(yī)療服務價格改革，也是一個較為復雜的系統(tǒng)工程，不但需要一紙《意見》進行“宏觀指導”，也需要相關(guān)配套細則當“腿”，讓《意見》真正落地，少打折扣。

價格改革并非蹺蹺板游戲

斯傳

這一次醫(yī)療服務價格改革，主要是想解決兩個問題：一是破除以藥補醫(yī)機制，將原來的三個補償渠道變成兩個，也就是讓醫(yī)院在醫(yī)療服務收入和財政補助收入之外，不再通過藥品加成收入維持運營。二是使醫(yī)療服務價格的內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加合理，提高偏低的診療、護理、手術(shù)等價格。說白了，這也是一場醫(yī)院系統(tǒng)的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，把藥品收入和檢查收入降下去，把診療收入和服務收入提上來。

這給人的感覺好像是一個蹺蹺板游戲：醫(yī)院不再收藥品加成費了，少了40%的總收入，但是醫(yī)保不額外出錢，財政也不額外補貼，而是“給政策”，讓醫(yī)院在診療費上漲價，藥品減少的收入靠診療費補回來。對此，最常見的質(zhì)疑是：患者并沒少出一分錢啊，如果診療費漲得比醫(yī)藥費降的多，那還得多出錢呢，這不是一個文字游戲嗎？除了政績，不是啥也沒變嗎？

說實話，這樣的想法很容易迷惑人，前些年我也曾這樣想過，但這是不對的?？赡芪覀儌鹘y(tǒng)的中醫(yī)，主要收入就是賣藥，所以覺得醫(yī)院就是賣藥的；其實，醫(yī)院既不是賣藥的，也不是“出租”醫(yī)療檢查設備的，醫(yī)院真正出售的是專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)。掛號費、手術(shù)費、護理費，這些才是醫(yī)院的主業(yè)，但主業(yè)并不能換來主要收入，于是依賴以藥養(yǎng)醫(yī)，大處方、大檢查等問題嚴重。

或許有人會說，醫(yī)院應該靠什么賺錢，跟患者又有什么關(guān)系呢？反正都是掏錢，是拿來掛號還是拿來買藥，不都一樣的嗎？不對。別忘了，價格永遠是市場交易的核心，它的重要性就在于，能夠影響人們的行為。首先，作為供給方，廢除藥品加成，提高診療費用，會引導醫(yī)生的行為，使其不再通過開大處方、大檢查來獲取收入，醫(yī)生不再是越黑心越掙錢，而是越有本事越掙錢，像小兒科醫(yī)生流失等問題也會得到緩解。

再有，診療技術(shù)更值錢以后，人才的價值和服務的價值必然凸顯，這會有助于醫(yī)院內(nèi)部的良性競爭?，F(xiàn)在，醫(yī)院之所以會有窮科室富科室，一個重要原因就是因為有的科室開的檢查多賣的藥多，而不是因為他們的技術(shù)含量高服務水平高，這對患者而言顯然是不利的。

還有，作為需求方，患者的就醫(yī)行為同樣會改變?，F(xiàn)在之所以很多人甭管啥毛病都往大醫(yī)院跑，一個很重要的原因就在于大醫(yī)院的專家號也不過那點錢，只為求個心安，藥倒是可以不買或者去外面買。改革以后，就醫(yī)價格層次更分明，小毛病去社區(qū)醫(yī)院顯然更劃算，這也會引導人們的就醫(yī)行為，從而改善大醫(yī)院人滿為患以及“大專家都在看常見病”的現(xiàn)狀。

至于患者總的就醫(yī)費用，需要考慮的一個因素是，之前很多大檢查、大處方本身是不必要的，有的藥物甚至完全可以小包裝分開賣。如果以藥養(yǎng)醫(yī)機制真能破除，患者就醫(yī)費用至少不會大幅提高。