【更為重要的是,提供一張看得懂的病歷,既是道德期許,也是制度要求】

一張2016年12月13日的會(huì)診記錄單,因?yàn)樽舟E工整清晰,被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”。這張走紅網(wǎng)絡(luò)的會(huì)診記錄單,是新疆中醫(yī)醫(yī)院呼吸一科醫(yī)生馬紅霞手寫的。馬紅霞醫(yī)生稱,因?yàn)楣ぷ髅β狄恢倍紱]注意到自己“紅了”,也沒覺得自己字寫得好,就是比較工整,“將病歷寫工整是相互尊重,與人方便也是與己方便”(1月12日 澎湃新聞網(wǎng))。

這張病歷被網(wǎng)友稱為“病歷界的一股清流”,一點(diǎn)也不過分。當(dāng)你看慣了一些醫(yī)生所寫的病歷,正如人們回憶的看病經(jīng)歷,見過的各種字體,狂如“天書”,有些甚至稱得上是“鬼畫符”,根本沒法看懂?？纯催@份病歷,會(huì)有著完全不同的感受。

不知從什么時(shí)候起,病歷開始與“天書”掛起鉤來。至于為何這樣,一般有三種解釋:第一種解釋是醫(yī)生太忙。想想現(xiàn)實(shí)中,一些醫(yī)生一天要看幾十個(gè)病人,連去衛(wèi)生間都要一路小跑,似乎沒有多少時(shí)間慢慢寫字；第二種解釋是利益考慮。在醫(yī)藥一體化的機(jī)制下,醫(yī)生擔(dān)心患者會(huì)拿著病歷到外面藥房買藥,這才故意寫出“天書”；第三種解釋是免于麻煩,面對(duì)許多患者“打破沙鍋問到底”,倒不如把病歷寫潦草一點(diǎn),患者看不懂自然也問不出,這是一種“源頭防控”。

或許追問原因不是最關(guān)鍵的,關(guān)鍵之處在于,這種現(xiàn)象的存在,完全不具有合理性。正如馬紅霞醫(yī)生所講,“將病例寫工整是相互尊重,與人方便也是與己方便”。又如人們所提醒的,萬一藥房看錯(cuò)了“天書”拿錯(cuò)了藥,到時(shí)怎么辦?又如何進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定?對(duì)于患者追問,固然有些麻煩,可站在醫(yī)者仁心角度,這也是看病的必要程序。僅僅回答一下患者追問,就能一解患者“心病”,完全值得去做。而且,現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥分開,靠藥吃飯的日子總有一天會(huì)成為過去時(shí)。

更為重要的是,提供一張看得懂的病歷,既是道德自覺,也是制度要求。衛(wèi)生部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求,病歷要“文字工整,字跡清晰”；《處方管理辦法》也強(qiáng)調(diào),處方書寫必須“字跡清楚,不得涂改”。對(duì)照這樣的要求,這份字跡清晰的病歷,本應(yīng)當(dāng)是常態(tài)風(fēng)景,沒有走紅的理由。其成為“網(wǎng)紅病歷”,不僅說明有些醫(yī)生對(duì)于病歷規(guī)范的意義并不理解,而且說明有關(guān)制度并沒有落實(shí)到位。這也提醒有關(guān)方面,不能“以文件落實(shí)文件”,更不能讓文件束之高閣,而是應(yīng)該推動(dòng)制度真正落實(shí)。

事實(shí)上,無論醫(yī)生愿不愿意,“天書”病歷終將成為歷史?，F(xiàn)在,隨著技術(shù)的進(jìn)步,很多醫(yī)院都在推廣電子病歷,對(duì)于醫(yī)生來說,連字都不用寫了,又哪里有機(jī)會(huì)寫“天書”?？墒?“天書”病歷對(duì)應(yīng)的落后思維,卻很難隨著技術(shù)進(jìn)步而一去不復(fù)返。所有醫(yī)生都不妨想想,一份普通的病歷,僅僅因?yàn)樽舟E清晰,就被網(wǎng)友譽(yù)為“病歷界的一股清流”,反映著怎樣的民意?再想想現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患關(guān)系經(jīng)受的挑戰(zhàn),有多少矛盾是不必要的,又有多少和諧是完全可以達(dá)到的?

對(duì)于醫(yī)生來說,提供一份規(guī)范病歷,非不能也,實(shí)不愿也,關(guān)鍵就在于馬紅霞醫(yī)生所講的尊重,只要醫(yī)生真正把患者放在心中,自然可以提供一份規(guī)范病歷。換句話說,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,不妨從工整病歷做起。

是醫(yī)療服務(wù)的尷尬

這樣一份僅符合作業(yè)規(guī)范的病歷,受到廣大網(wǎng)友的追捧,還被稱為“病歷界的一股清流”,應(yīng)當(dāng)說是極其不正常的現(xiàn)象,更是一種醫(yī)療服務(wù)的尷尬,凸顯的是大眾降低了對(duì)醫(yī)生職業(yè)的要求和期許。要解決這個(gè)問題,讓更多的醫(yī)生書寫字跡工整病歷、處方,不能只是依靠榜樣力量的引導(dǎo),關(guān)鍵還是要靠制度的倒逼。對(duì)于違反規(guī)定書寫“天書病歷”“天書處方”的醫(yī)生,必須嚴(yán)肅處理,不能輕松放過。另一方面,大力推動(dòng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè),只要是有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不妨都使用電子病歷,嚴(yán)禁醫(yī)生手寫病歷、處方。

山東　何勇