【防范騙保的最徹底途徑,是改革醫(yī)?；鸾o付方式,假如能夠減少按項目支付,多采用按病種付費,醫(yī)院就會考慮成本,醫(yī)患利益共同體被打破,變成了相互制約的關系】

1月24日,審計署發(fā)布的2017年一號公告揭開“全民醫(yī)?！北澈箅[藏的問題。公告顯示,在去年對醫(yī)療保險基金的專項審計中發(fā)現(xiàn),有15　.78億元的醫(yī)保資金存在違法違規(guī)問題,約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關部門移送違法違紀問題線索421起。(1月25日《南方都市報》)

此次審計發(fā)現(xiàn),醫(yī)患合謀共同騙保比較普遍,在一百八十多個典型案例中,很多都屬于合謀騙保。具體而言,有923家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式,騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元。掛床住院、自費項目被換成醫(yī)保結算項目等,也是常見的騙保手段。

進一步分析,實際上合謀騙保數(shù)量可能遠高于此。醫(yī)患合謀騙保的隱蔽性極高,很多合謀騙保不在票據(jù)或醫(yī)療文書上體現(xiàn),但審計只能根據(jù)現(xiàn)有材料發(fā)現(xiàn)問題,無法對早已發(fā)生的過程實施追溯監(jiān)管,許多合謀騙保行為因此被掩蓋,實際合謀騙保數(shù)量或遠超被審計查實的數(shù)量。

醫(yī)患合謀騙保之所以難被發(fā)現(xiàn),關鍵在于醫(yī)患雙方真正“站到了一個戰(zhàn)壕里”。把自費藥換成醫(yī)保藥,患者不用掏錢,醫(yī)院也增加了收入；把一次住院分解成兩次,就能突破單次住院限額,醫(yī)療費用充足；掛床住院更是一種“零投入”,醫(yī)院給患者一些好處,自己可拿大頭；藥店將生活用品當藥品賣,雙方只要心照不宣,就能各得其所。由于醫(yī)患雙方形成了利益共同體,他們做什么手腳,外人很難知曉。

可見,醫(yī)患合謀騙保行為理應成為防范的重點。從審計的角度看,盡管合謀騙保極為隱蔽,但仍會露出蜘絲馬跡。譬如藥品購進與賣出,要有發(fā)票和賬本,兩本賬對不上,問題就會顯現(xiàn)。剛出院又入院,如此分解住院必然違反診療常規(guī)甚至生活常理,只要認真核查,就會發(fā)現(xiàn)問題。

然而,有些合謀騙保涉及較高的醫(yī)學知識,審計人員的醫(yī)學專業(yè)知識不足,就很難看出里面的門道。比如用藥和檢查的合理性和必要性,就無法通過審計來監(jiān)督,只有醫(yī)保部門的工作人員深入到診療活動中,實施對診療行為的過程監(jiān)管,才可能發(fā)現(xiàn)問題。

當然,即使由醫(yī)保部門實施過程監(jiān)管,仍會存在諸多遺漏。比如直接一分為二的分解住院容易監(jiān)管,但讓患者出院再入院,形成了事實上的兩次住院,就難以對這類行為加以定性。在現(xiàn)實中,不少過度醫(yī)療以技術爭議為幌子,不懂技術就沒法與醫(yī)生展開博弈,更別說發(fā)現(xiàn)問題了。

總之,防范騙保的最徹底途徑,是改革醫(yī)保基金給付方式,假如能夠減少按項目支付,多采用按病種付費,醫(yī)院就會考慮成本,醫(yī)患利益共同體被打破,變成了相互制約的關系。此外,總額控制和單次費用控制發(fā)揮了較好的控費作用,但也導致推諉醫(yī)?；颊吆头纸庾≡旱缺锥?有必要加以改進和完善。