福建將樂安信煤業(yè)有限公司石林煤礦

“9·6”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2015年9月6日9時(shí)30分左右，福建將樂安信煤業(yè)有限公司石林煤礦（以下簡稱“石林煤礦”）發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失398萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）、國家安監(jiān)總局《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施細(xì)則（暫行）》（閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號）等有關(guān)規(guī)定，福建煤監(jiān)局于9月12日牽頭組織三明市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、總工會和煤管局等單位有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，并邀請三明市檢察院派員參加，對本起事故開展調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組和技術(shù)組，并聘請2名煤礦相關(guān)專業(yè)的專家對本起事故進(jìn)行技術(shù)性分析和鑒定。經(jīng)過調(diào)查，共制作調(diào)查詢問筆錄22份，收集相關(guān)書證材料194份?，F(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）福建將樂安信煤業(yè)有限公司石林煤礦基本情況

福建將樂安信煤業(yè)有限公司石林煤礦為原將樂縣縣屬國有煤礦，1979年建井，1987年擴(kuò)建后，生產(chǎn)能力為15萬噸/年，2002年6月改制為私營股份制企業(yè)，并設(shè)立福建將樂安信煤業(yè)有限公司，公司下屬僅有1對礦井，即：石林煤礦。公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人騰永忠，總經(jīng)理鄭遠(yuǎn)勇。股東分別是：歐陽春霖55%股份，鄭遠(yuǎn)勇10%股份，湯虹10%股份，肖根水10%股份，肖長生10%股份，謝芳銘5%股份。石林煤礦安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況為：礦長肖根水，全面負(fù)責(zé)全礦工作；生產(chǎn)副礦長兼技術(shù)負(fù)責(zé)人謝芳銘，負(fù)責(zé)煤礦的生產(chǎn)技術(shù)工作；安全副礦長黃熊輝負(fù)責(zé)全礦的安全監(jiān)管工作，并兼安全科科長；機(jī)電副礦長肖文華負(fù)責(zé)煤礦的機(jī)電管理工作。礦部下設(shè)生產(chǎn)科、安全科、調(diào)度室、供銷科、財(cái)務(wù)科、辦公室等職能科室。生產(chǎn)科配備4名專業(yè)技術(shù)人員，科長為吳桂平；安監(jiān)科配備4名專職安全員，科長由安全副礦長黃熊輝兼任；調(diào)度室配備3名調(diào)度管理人員，主任為林晨曦。

石林煤礦為證照齊全的正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。營業(yè)執(zhí)照號：350000100008504，營業(yè)期限：2004年03月22日至2034年03月21日；采礦許可證：3500000820055；有效期限：自2008年6月27日至2018年6月27日；安全生產(chǎn)許可證號：（閩）MK安許證字[2005]G069，有效期為2015年1月14日至2018年1月13日。礦井瓦斯等級為瓦斯礦井，礦井劃分的水文地質(zhì)類型為簡單類型，兩級排水，礦井通風(fēng)方式為分區(qū)對角式機(jī)械抽出負(fù)壓通風(fēng)。

該礦安全許可的井口有三個(gè)，分別是：+175m主井、+300m風(fēng)井和+236m風(fēng)井。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，主要開采C3、B9、B20、B4、B12等煤層。礦井分三個(gè)水平：第一水平（+345m ～+175m）、第二水平（+175m～-25m）、第三水平（-25m～-225cm）。目前第一水平和第二水平已采完，第三水平為現(xiàn)在的生產(chǎn)水平。第三水平分為五個(gè)區(qū)段，即： -65m、 -105m、145m、185m和225m。目前-65m區(qū)段為主要生產(chǎn)區(qū)段，共布置了2采3掘，分別是：-65B9S采、-65B9N采、-65B9N掘、-65C3N掘、-65B9S掘。-105區(qū)段為接替區(qū)段，事故發(fā)生前正在進(jìn)行采掘接替的準(zhǔn)備工作，布置了-105C3N順槽維修工作面。但是，石林煤礦在提供給煤炭行業(yè)管理部門的交換圖紙上沒有體現(xiàn)-105區(qū)段的運(yùn)巷和順槽工作面。

2015年4月復(fù)工以來， 該礦一直處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，2015年累計(jì)生產(chǎn)原煤39205噸。由于9月3日國家組織開展“抗戰(zhàn)70周年閱兵紀(jì)念活動”，將樂縣從8月28日全縣停止火工品供應(yīng)，石林煤礦的火工也被收回，全礦所有采掘工作面停工，只有-105m C3北的維修工作面、-65m B9北澆灌水溝和-145m猴車道砌拱等作業(yè)點(diǎn)有正常布置作業(yè)。

該礦全礦職工226人，其中管理人員14人，后勤人員116人，井下采掘人員96人。9月6早班，井下共有3個(gè)作業(yè)點(diǎn)，下井人數(shù)共計(jì)19人，分別是：-65B9N灌注水溝3人；-105C3順槽維修3人；-145m猴車道砌拱3人；當(dāng)班安全管理人員4人；帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人；提升打點(diǎn)掛鉤工5人。事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)是生產(chǎn)副礦長謝芳銘。

（二）事故地點(diǎn)基本情況

本起事故發(fā)生在第三水平-105m區(qū)段的-105m C3N順槽維修工作面，該順槽于2015年7月上旬開始施工，掘進(jìn)約10米時(shí)，由于C3煤層比較厚且疏松，不好控頂，當(dāng)時(shí)在這個(gè)工作面作業(yè)的工人長期采B4、B12等比較薄、比較硬的煤層，工人不適應(yīng)，就停工了，直到9月4號早班該礦才安排了另一個(gè)班組（劉水長班組）到這個(gè)工作面進(jìn)行維修作業(yè)。根據(jù)技術(shù)鑒定專家現(xiàn)場勘查， -105mＣ3Ｎ工作面順槽下出口距-105m區(qū)段車場180 m ，順槽長約13 m，-105mＣ３運(yùn)輸巷為沿煤層底板掘進(jìn)的全巖巷道，距煤層底板１０米，運(yùn)巷每隔４０米掘石門與煤層貫通，兩石門間沿煤層拉順槽貫通后進(jìn)行采煤，運(yùn)巷采用砌璇、裸體或梯形支護(hù)。技術(shù)鑒定專家組現(xiàn)場勘察時(shí)，順槽可見段為6 m，其余一段被冒落的煤炭和偽頂矸石覆蓋，順槽下出口距巷道底部1.6 m，采用臺棚支護(hù)，順槽坡度約150，可見段因搶救采用密集支護(hù)，木支柱柱徑10－12cm，用雜木棍背幫和接頂。距順槽溜煤口約6 m處已冒落有大量的煤炭和偽頂矸石，并有一頂?shù)V帽，頂幫因漏煤出現(xiàn)小空幫。該工作面所采的Ｃ３煤層為二疊紀(jì)翠屏山組煤層，以粉煤為主，脆度大，較松，破粹，且暴露時(shí)間越長，破粹程度更嚴(yán)重。順槽頂板為細(xì)粉砂巖，見10mm左右的炭質(zhì)泥巖偽頂，底板為泥質(zhì)粉砂巖，含少量根莖。該煤層厚度為1.5～2.0m，煤層傾角為350。

二、事故經(jīng)過及瞞報(bào)核實(shí)過程

（一）事故經(jīng)過及救援過程

2015年9月6日6點(diǎn)左右，早班工人劉水長（班組長）、鐘斌、黃向陽三人入井，到-105 C3北采準(zhǔn)工作面的底順槽進(jìn)行維修作業(yè)，約上午7點(diǎn)三人各在-105車場推一部車去工作面。到達(dá)工作面后，發(fā)現(xiàn)順槽迎頭已經(jīng)有煤炭冒落，劉水長、鐘斌即進(jìn)入順槽扒煤，黃向陽在順槽下部出口裝煤。上午9點(diǎn)左右，黃向陽裝了6車煤的時(shí)候，生產(chǎn)副礦長謝芳銘來到該工作面。謝芳銘讓工人黃向陽將裝滿的礦車推出去，黃向陽推完一車回來時(shí)，發(fā)現(xiàn)謝芳銘及劉水長、鐘斌都已經(jīng)在工作面，黃向陽又推完三車煤回來時(shí)，還幫工作面上的劉水長遞了一根坑木上去。大約上午10點(diǎn)左右，黃向陽推車回來后，沒有看到人，認(rèn)為他們?nèi)テ渌ぷ髅媪?，就去外面巷道找人，沒有找到，回來后繼續(xù)裝煤，又裝了一車時(shí)，碰到早班安全員，將情況向安全員伍玉林報(bào)告。伍玉林爬到工作面去查看后，發(fā)現(xiàn)煤已冒落，順槽被堵滿，懷疑出事了，就讓工人黃向陽將煤裝掉再看一看。黃向陽又裝了兩車煤的時(shí)候，看到了煤堆里有礦帽，就跑到車場向安全員伍玉林報(bào)告。伍玉林立即打電話報(bào)告井口調(diào)度員曾賢明，并要求叫人來救援。約上午10時(shí)15分，調(diào)度員曾賢明接報(bào)后立即電話報(bào)告礦長肖根水、副礦長黃熊輝、生產(chǎn)科科長吳貴平、機(jī)電科科長廖流民等人，告訴他們井下出事了。礦長肖根水大約五六分鐘就趕到了調(diào)度室，并立刻下井組織施救。礦長肖根水到達(dá)-105 C3維修工作面時(shí)，向正在施救的工人了解情況后，到工作面組織工人繼續(xù)扒煤搜救被困人員。過了幾分鐘，黃熊輝、吳貴平、肖文華以及很多工人也趕來一起參與救援。約12時(shí)20分，出到16車煤時(shí)，第一位被困人員鐘斌被救出；約12時(shí)40分，出到21車煤時(shí)，第二位死者謝芳銘被救出；13時(shí)10分，出到31車煤時(shí)，第三位死者劉水長被救出。三名被困人員被救出后均無生命體征，已經(jīng)死亡。

（二）瞞報(bào)事故及核實(shí)過程

事故發(fā)生后，該礦沒有向有關(guān)部門報(bào)告事故情況，自行組織施救，救援結(jié)束后該礦與3名遇難者的家屬私了協(xié)商達(dá)成了賠償事宜。善后工作處理結(jié)束后，肖根水與鄭遠(yuǎn)勇等人商議，認(rèn)為死者家屬賠償已協(xié)商好，現(xiàn)在企業(yè)也非常困難，如果向上級有關(guān)部門報(bào)告，會被停產(chǎn)和罰款，還會受到很多影響，于是決定瞞報(bào)事故，因生產(chǎn)副礦長謝芳銘已在本起事故中遇難，于9月9日制作《關(guān)于福建將樂安信煤業(yè)有限公司石林煤礦聘任安全、生產(chǎn)、機(jī)電副礦長的通知》，任命吳貴平為生產(chǎn)副礦長（兼生產(chǎn)科長）。

9月10日上午10時(shí)30分，將樂縣安監(jiān)局接到縣紀(jì)委電話，稱縣紀(jì)委接到三明市紀(jì)委轉(zhuǎn)來輿情信息，反映：2015年9月6日早班9時(shí)30分，福建將樂縣安信煤礦發(fā)生一起井下冒頂事故，造成3人死亡，其中一人為安信煤礦分管安全生產(chǎn)副礦長，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門心知肚明，事故單位害怕追究責(zé)任，至今尚未上報(bào)?？h紀(jì)委要求縣安監(jiān)局組織核實(shí)并反饋。

10時(shí)40分，縣安監(jiān)局局長將情況通報(bào)給將樂縣煤炭行業(yè)管理辦公室（以下簡稱“將樂縣煤行辦”）主任，并于11時(shí)向縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

16點(diǎn)，根據(jù)將樂縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)的安排部署，縣安監(jiān)局、煤行辦等相關(guān)人員到安信煤業(yè)有限公司石林煤礦核實(shí)事故情況，分別找該公司總經(jīng)理鄭遠(yuǎn)勇、礦長肖根水、安全副礦長黃熊輝等三人進(jìn)行詢問筆錄，三人均否認(rèn)9月6日有發(fā)生事故。

20時(shí)30分，將樂縣政府成立了由將樂縣公安局牽頭，將樂縣經(jīng)信局、安監(jiān)局、煤行辦組成的專案組，立即對輿情反映的事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。同時(shí)，邀請將樂縣紀(jì)委、政法委、檢察院、信訪局、總工會安排人員介入調(diào)查。

至9月11日17點(diǎn)，石林煤礦生產(chǎn)科科長吳貴平、安信煤業(yè)總經(jīng)理鄭遠(yuǎn)勇、礦長肖根水等人先后分別承認(rèn)安信煤業(yè)有限公司9月6日確有發(fā)生一起死亡3人事故。

17時(shí)02分，將樂縣政府分別向三明市委辦、市政府辦報(bào)送生安全事故有關(guān)情況。

將樂煤行辦與安監(jiān)局對事故有關(guān)情況進(jìn)一步核實(shí)后，將樂縣安監(jiān)局于9月12日上午9時(shí)20分，向三明市安監(jiān)局報(bào)告事故。將樂煤行辦于9月12日8時(shí)55分向三明市煤管局報(bào)告事故，9時(shí)10分向福建煤監(jiān)局報(bào)告事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失398萬元人民幣（見附件2）。死亡人員名單如下：

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

本起事故的直接原因是： 發(fā)生事故的-105C3N順槽掘進(jìn)工作面停工時(shí)間較長，煤層厚，疏松，破碎，易垮幫冒落，順槽維修作業(yè)人員在未采取有效防范措施的情況下，盲目進(jìn)入易垮幫冒落的順槽進(jìn)行維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.生產(chǎn)技術(shù)管理不到位，頂板管理措施針對性不強(qiáng)

（1）無針對性頂板管理措施。編制的-105C3N回采作業(yè)規(guī)程及順槽維修安全技術(shù)措施，未結(jié)合C3煤層疏松、破碎，容易片幫冒落等特點(diǎn)，制定有針對性的頂板管理措施。-105C3N順槽維修措施內(nèi)容不完善，未充分考慮工作面停工多日后可能引發(fā)的冒頂風(fēng)險(xiǎn)，對維修作業(yè)的頂板及兩幫控制、支架棚距、支護(hù)方式、停工撤人措施等內(nèi)容規(guī)定不明確。

（2）安全技術(shù)論證流于形式。該礦采掘工作面開工前雖有組織安全技術(shù)論證，但流于形式， -105C3N采煤工作面的安全技術(shù)論證，未針對工作面的頂板特性、煤層特點(diǎn)等進(jìn)行論證，也未提出具體的安全防范措施；在布置順槽維修前，未對順槽掘進(jìn)迎頭已停工多日可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素分析論證。

（3）未嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施審批制度。-105C3N順槽維修工作面維修安全技術(shù)措施無審批簽字記錄，未按規(guī)定進(jìn)行逐級審批。

（4）采掘工程平面圖與實(shí)際不符合。該礦-105區(qū)段從2015年6月份以來就有安排采掘作業(yè)，但未將采掘工作面、相關(guān)巷道等實(shí)測填圖到采掘工程平面圖上，也未將反映井下真實(shí)生產(chǎn)布局的圖件資料報(bào)送到將樂縣煤礦安全監(jiān)管部門。

2.安全管理制度落實(shí)不到位，安全檢查不認(rèn)真

（1）領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度落實(shí)不到位。該礦-105C3N順槽維修工作面從9月4日早班開工至9月5日夜班，連續(xù)6個(gè)班次無帶班領(lǐng)導(dǎo)到該工作面帶班檢查，生產(chǎn)技術(shù)人員也未到該工作面安全檢查和技術(shù)指導(dǎo)，未能及時(shí)掌握工作面動態(tài)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作面存在安全隱患及工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。

（2）隱患排查制度落實(shí)不到位。從9月4日早班開始到本起事故發(fā)生，-105C3N順槽維修工作面已連續(xù)7個(gè)班次都出現(xiàn)溜煤現(xiàn)象，跟班安全員對該工作面進(jìn)行安全檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)的跨幫冒頂征兆，對維修工人未采取有效控頂措施進(jìn)入迎頭冒險(xiǎn)扒煤作業(yè)的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。該礦安全隱患排查整改記錄不完整，部分記錄未填寫現(xiàn)場檢查人員、整改責(zé)任人等，且無今年9月份以來的隱患排查整改記錄，

（3）安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。-105C3N順槽維修工作面開工前及維修作業(yè)期間，該礦技術(shù)人員和有關(guān)安全管理人員未到工作面現(xiàn)場查看，對工作面實(shí)際情況不了解。維修作業(yè)期間，工人已向技術(shù)負(fù)責(zé)人反映工作面連續(xù)出現(xiàn)大量溜煤現(xiàn)象，但技術(shù)負(fù)責(zé)人未及時(shí)采取有效應(yīng)對措施，繼續(xù)默許工人冒險(xiǎn)作業(yè)。9月6日早班，該礦技術(shù)負(fù)責(zé)人對該工作面安全檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)的跨幫冒頂征兆，對工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為沒有制止,而是繼續(xù)帶領(lǐng)工人在工作面冒險(xiǎn)作業(yè)。

（4）部分安全管理人員崗證不一致。該礦2名在崗安全員無安全管理人員考核合格證，實(shí)際持有瓦檢工操作資格證。

3.安全培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全防范意識及操作技能差

（1）培訓(xùn)學(xué)時(shí)不符合要求。該礦組織開展崗前培訓(xùn)時(shí)，新老工人未分開培訓(xùn)，學(xué)時(shí)均為3天，新工人培訓(xùn)學(xué)時(shí)明顯不足。

（2）作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹學(xué)習(xí)不到位。-105C3N順槽維修工作面開工前未組織工人貫徹學(xué)習(xí)維修安全技術(shù)措施。雖有作業(yè)規(guī)程的貫徹學(xué)習(xí)簽字記錄，但只有采掘工人的簽字記錄，無跟班安全員及其他從業(yè)人員貫徹學(xué)習(xí)簽字記錄。

（3）從業(yè)人員安全防范意識差。該礦從業(yè)人員尤其是一線工人安全防范意識淡薄，隱患識別能力不足，在-105C3N順槽維修工作面連續(xù)多班次出現(xiàn)大量溜煤等冒頂征兆的情況下，既不采取加固支護(hù)措施，也不撤出人員，仍然繼續(xù)盲目作業(yè)。

4.安信煤業(yè)有限公司安全管理責(zé)任體系不完善。安信煤業(yè)公司法人代表騰永忠，既非實(shí)際控制人，也非股東之一，也不是安全管理人員，為掛名法人代表，實(shí)際上其本人一直患病，無履職能力，在公司實(shí)際也未履行有關(guān)職責(zé)。公司總經(jīng)理鄭遠(yuǎn)勇作為公司主要負(fù)責(zé)人及石林煤礦安委會主任，實(shí)際對公司的安全生產(chǎn)經(jīng)營等工作不進(jìn)行管理，只負(fù)責(zé)外部關(guān)系協(xié)調(diào)和協(xié)助公司內(nèi)部管理。

5.將樂縣煤行辦履行監(jiān)管職責(zé)不到位。將樂縣煤行辦作為煤礦安全監(jiān)管部門，對該礦日常安全監(jiān)管不到位。一是監(jiān)管執(zhí)法人員在日常檢查執(zhí)法中，存在工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真、不深入的現(xiàn)象。日常檢查僅依據(jù)企業(yè)提供的圖件來判斷井下生產(chǎn)布局，對圖件真實(shí)性未進(jìn)行核實(shí)。平時(shí)到石林煤礦檢查執(zhí)法只到-65 m區(qū)段安全檢查，從未到-105m區(qū)段安全檢查。二是對該礦長期存在的安全技術(shù)管理、隱患排查治理、安全培訓(xùn)等方面的問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改到位。三是事故報(bào)告不及時(shí)。在9月11日下午17時(shí)就已經(jīng)查明石林煤礦確有發(fā)生一起死亡3人的較大事故，未按有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，直到9月12日上午，將事故有關(guān)情況進(jìn)一步核實(shí)后，才向三明市煤管局和福建煤監(jiān)局報(bào)告。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)專家組提交的技術(shù)鑒定報(bào)告和事故調(diào)查組的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國礦山安全法》、《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》、《中華人民共和國煤炭法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和《福建省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，以及對照本起事故相關(guān)責(zé)任單位及人員未履行安全生產(chǎn)有關(guān)法定責(zé)任的性質(zhì)及其后果的嚴(yán)重性，經(jīng)調(diào)查組各成員研究、討論，對事故相關(guān)責(zé)任單位及人員的責(zé)任認(rèn)定和處理提出如下建議：

（一）對有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任分析和處理建議

1.劉水長，事故工作面工程隊(duì)長，事故當(dāng)班班長，安全意識淡薄，在未采取有效支護(hù)措施的前提下，帶領(lǐng)同班工人在煤層疏松、易片幫冒頂?shù)?105C3N順槽違章冒險(xiǎn)作業(yè)，在工作面已連續(xù)出現(xiàn)溜煤等冒頂征兆的情況下，仍然帶領(lǐng)同班工人進(jìn)入順槽迎頭冒險(xiǎn)扒煤作業(yè)，造成工作面冒頂，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.謝芳銘，生產(chǎn)副礦長兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，對工人反映-105C3N順槽維修工作面連續(xù)出現(xiàn)大量溜煤現(xiàn)象后，未能及時(shí)采取有效應(yīng)對措施，9月6日早班對該工作面安全檢查時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)的冒頂跨幫征兆，對工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為沒有制止,而是繼續(xù)帶領(lǐng)工人在工作面冒險(xiǎn)作業(yè)，未認(rèn)真組織安全技術(shù)論證，論證流于形式，在未安排相關(guān)科室技術(shù)人員現(xiàn)場勘查并提出針對性措施的前提下，盲目安排布置-105C3N順槽維修工作面，對作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，審批同意針對性不強(qiáng)的作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，對本起事故負(fù)主要責(zé)任及重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

3.伍玉林，早班安全員，負(fù)責(zé)巡查-105C3N順槽維修工作面，安全檢查不認(rèn)真，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)-105C3N順槽維修工作面已出現(xiàn)的跨幫冒頂征兆，對維修作業(yè)工人未采取有效控頂措施就違章進(jìn)入迎頭冒險(xiǎn)扒煤作業(yè)的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由將樂安信煤業(yè)有限公司按照企業(yè)管理有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

4.虞發(fā)茂，中班安全員，負(fù)責(zé)巡查-105C3N順槽維修工作面，安全檢查不認(rèn)真，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)-105C3N順槽維修工作面已出現(xiàn)的跨幫冒頂征兆，對維修作業(yè)工人未采取有效控頂措施就違章進(jìn)入迎頭冒險(xiǎn)扒煤作業(yè)的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止，對本起事故應(yīng)重要責(zé)任，建議由將樂安信煤業(yè)有限公司按照企業(yè)管理有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

5.羅長春，夜班安全員，負(fù)責(zé)巡查-105C3N順槽維修工作面，無安全管理人員資格證，實(shí)際持有瓦檢工操作資格證，安全檢查不認(rèn)真，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)-105C3N順槽維修工作面已出現(xiàn)的跨幫冒頂征兆，對維修作業(yè)工人在未采取有效控頂措施就違章進(jìn)入迎頭冒險(xiǎn)扒煤作業(yè)的行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由將樂安信煤業(yè)有限公司按照企業(yè)管理有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

6.吳桂平，生產(chǎn)科科長，履行崗位職責(zé)不到位，編制的-105C3N回采作業(yè)規(guī)程及順槽維修安全技術(shù)措施，未結(jié)合C3煤層疏松、破碎，易片幫冒落等特點(diǎn)，制定針對性的頂板管理措施，未對-105C3N順槽進(jìn)行現(xiàn)場勘查，對工作面情況不了解，就盲目編制維修安全技術(shù)措施；編制的-105C3N順槽維修措施內(nèi)容不完善，未充分考慮工作面停工多日后可能引發(fā)的冒頂風(fēng)險(xiǎn)，對維修作業(yè)的頂板及兩幫控制、支架棚距、支護(hù)方式、停工撤人措施等內(nèi)容規(guī)定不明確，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由將樂安信煤業(yè)有限公司按照企業(yè)管理有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

7.黃熊輝，分管安全副礦長兼安監(jiān)科長，安全管理不到位，安全技術(shù)論證不認(rèn)真，工作流于形式，且未充分結(jié)合工作面實(shí)際提出針對性安全防范措施，對作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，審批同意針對性不強(qiáng)的作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，對安全員履職不到位以及安全培訓(xùn)不到位的現(xiàn)象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改到位，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其安全管理人員資格證，并由將樂安信煤業(yè)有限公司按有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

8.肖根水，石林煤礦礦長，主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，在礦井生產(chǎn)技術(shù)管理、安全管理、隱患排查治理、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度落實(shí)、安全教育培訓(xùn)等方面的工作督促落實(shí)不到位，對礦井安全管理人員及技術(shù)人員履職情況督促檢查不到位，對本起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且瞞報(bào)事故，建議依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款和第一百零六條，分別給予其本人2014年度年收入（￥74621元）的40%和100%行政罰款，合計(jì)罰款人民幣￥104469元整,由考核發(fā)證機(jī)關(guān)依法撤銷其主要負(fù)責(zé)人安全管理資格證，由將樂安信煤業(yè)有限公司按有關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

9.鄭遠(yuǎn)勇，中共黨員，將樂安信煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人及石林煤礦安委會主任，對公司安全生產(chǎn)經(jīng)營等工作未進(jìn)行管理，未履行公司主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議：（1）由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予黨紀(jì)處分；（2）依照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款，給予其本人2014年度年收入（￥75282元）40%行政罰款，合計(jì)罰款￥30112元整；（3）由考核發(fā)證機(jī)關(guān)撤銷其主要負(fù)責(zé)人安全管理資格證。

10.潘財(cái)旺，將樂縣煤行辦安監(jiān)股股長，日常安全檢查不仔細(xì)、不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，對石林煤礦安全監(jiān)管不到位，2015年以來共到石林煤礦安全檢查7次，每次檢查僅依據(jù)企業(yè)提供的圖件來判斷井下實(shí)際生產(chǎn)布局，對企業(yè)提供圖件真實(shí)性未核實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦-105m—-65m區(qū)段自6月份以來就已布置采掘作業(yè)點(diǎn)正常生產(chǎn)作業(yè)，每次檢查都未到-105m—-65m區(qū)段檢查，對該礦存在的生產(chǎn)技術(shù)管理、安全管理、隱患排查、安全培訓(xùn)等方面存在問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改，對本起事故負(fù)重要責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

11.余立祥，中共黨員, 將樂縣煤行辦副主任，分管安全監(jiān)管工作，日常安全檢查執(zhí)法不認(rèn)真，2015年以來帶隊(duì)到石林煤礦安全檢查2次，對該礦存在生產(chǎn)技術(shù)管理、安全管理、隱患排查、安全培訓(xùn)等方面的問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改，對煤行辦監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況督促檢查不到位，對監(jiān)管人員日常執(zhí)法中只憑企業(yè)提供的圖紙來判斷井下實(shí)際生產(chǎn)布局的現(xiàn)象未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改，對監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全檢查不認(rèn)真、履職不到位等情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予行政警告處分。

12.張明成，中共黨員, 將樂縣煤行辦主任，全面負(fù)責(zé)煤行辦工作，督促檢查煤礦安全監(jiān)管工作不力，對縣煤行辦監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況督促檢查不到位，對監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全檢查不認(rèn)真、履職不到位等情況未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向?qū)房h人民政府作出深刻書面檢查，并由將樂縣人民政府予以通報(bào)批評。

13.張運(yùn)全，中共黨員，將樂縣經(jīng)濟(jì)和信息化局副局長，分管將樂縣煤炭行業(yè)管理辦公室，對將樂縣煤炭行業(yè)管理辦公室履行日常安全監(jiān)管職責(zé)情況督促檢查不到位，在推進(jìn)全縣煤礦安全隱患排查治理及企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)等方面督促檢查力度不夠，對本起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由將樂縣人民政府予以通報(bào)批評。

（二）對事故責(zé)任單位的處理意見

1.石林煤礦在生產(chǎn)技術(shù)管理、現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理及領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度落實(shí)、安全教育培訓(xùn)等方面工作不到位，造成死亡3人的頂板事故，且事故瞞報(bào)。建議：（1）依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）款的規(guī)定，對該礦給予行政罰款￥100萬元整，依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報(bào)謊報(bào)事故行為查處辦法》第十二條的規(guī)定，針對其瞞報(bào)事故行為，對該礦給予行政罰款￥200萬元整，合計(jì)罰款￥300萬元整。（2）依法暫扣該礦安全生產(chǎn)許可證，并責(zé)令該礦停產(chǎn)整改。

2.石林煤礦應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定對死者直系親屬給予撫恤補(bǔ)償。

六、事故防范和整改措施

（一）石林煤礦應(yīng)深刻吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，針對本起事故暴露出的問題，切實(shí)采取有針對性措施，防止同類事故再次發(fā)生。（1）切實(shí)加強(qiáng)頂板管理，結(jié)合煤層特點(diǎn)、頂?shù)装逄匦约安删蚬ぷ髅鎸?shí)際，制定有針對性的頂板管理措施并督促落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，嚴(yán)格落實(shí)敲幫問頂制度，堅(jiān)決防止違章空頂作業(yè)現(xiàn)象。（2）建立完善安全技術(shù)措施審批制度，認(rèn)真開展安全技術(shù)論證，編制符合井下實(shí)際，具有針對性和實(shí)際指導(dǎo)意義的作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等，同時(shí)要按規(guī)定實(shí)測填圖，確保采掘工程平面圖能準(zhǔn)確反映井下生產(chǎn)情況。（3）嚴(yán)格落實(shí)隱患排查制度，加強(qiáng)對跟班安全檢查工、安全管理人員、生產(chǎn)技術(shù)員履職情況的督促檢查，把日常安全檢查和領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度落到實(shí)處，防止工作流于形式、走過場。（4）切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全培訓(xùn)，按規(guī)定組織新老工人進(jìn)行崗前、在崗培訓(xùn)，確保培訓(xùn)學(xué)時(shí)和質(zhì)量，特別要把頂板、水害、氣體中毒等災(zāi)害隱患識別作為培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，提高從業(yè)人員隱患識別能力和遵章作業(yè)的意識，同時(shí)立即對從業(yè)人員持證情況進(jìn)行清理，堅(jiān)決杜絕崗證不一致現(xiàn)象。（5）積極推進(jìn)煤礦機(jī)械化。針對礦井煤層產(chǎn)狀、賦存條件以及水文地質(zhì)條件等，進(jìn)行科學(xué)論證，積極探索適合自身?xiàng)l件的新技術(shù)新工藝，大力推進(jìn)機(jī)械化建設(shè)，逐步提高采煤機(jī)械化、掘進(jìn)裝載機(jī)械化程度，通過機(jī)械化程度提升，不斷減少高危及勞動密集型崗位，進(jìn)而提升礦井安全保障能力。（6）認(rèn)真落實(shí)停產(chǎn)整改指令，對照礦井安全生產(chǎn)條件立即對全礦開展隱患排查，針對查出的隱患及本起事故暴露的問題，制定整改措施報(bào)將樂縣煤行辦批準(zhǔn)后組織實(shí)施，整改完成后經(jīng)將樂縣煤行辦驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

（二）將樂縣煤行辦要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析本起事故的深層原因，根據(jù)轄區(qū)煤礦的特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的監(jiān)管措施，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤礦的日常監(jiān)管。（1）加強(qiáng)對本局監(jiān)管執(zhí)法人員履職情況的監(jiān)督管理，督促履職盡責(zé)；（2）結(jié)合本起事故反映的安全技術(shù)措施審批、領(lǐng)導(dǎo)下井帶班、隱患排查、安全培訓(xùn)等制度不落實(shí)的問題，研究切實(shí)可行的監(jiān)管措施，切實(shí)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)煤礦的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)行為。（3）切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，日常安全檢查深入煤礦真實(shí)生產(chǎn)采掘作業(yè)點(diǎn)，準(zhǔn)確掌握企業(yè)生產(chǎn)安全動態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患；

（三）將樂縣人民政府要舉一反三，認(rèn)真分析事故原因，并認(rèn)真落實(shí)好政府監(jiān)管責(zé)任。（1）切實(shí)加強(qiáng)全縣煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)及隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)解決煤礦安全監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管力量配備不足和執(zhí)法不規(guī)范等問題。（2）加強(qiáng)對煤礦監(jiān)管部門日常履職情況的督促檢查，確保依法行政和履職到位。（3）加大對《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)和宣貫力度，督促縣屬有關(guān)部門及煤礦企業(yè)嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定，正確處置生產(chǎn)安全事故信息，及時(shí)如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，同時(shí)加大對事故舉報(bào)信息的核查力度，嚴(yán)厲打擊瞞報(bào)謊報(bào)事故行為。

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