黨的十八屆三中全會指出，應(yīng)健全全民醫(yī)保體系，加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。在2013年1月7日召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)新時期應(yīng)實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。盡管全民醫(yī)療保險發(fā)展有了明確的定位，但它的發(fā)展仍然面臨一定的問題，亟待解決。

全民醫(yī)保發(fā)展面臨的困境

當(dāng)前全民醫(yī)保發(fā)展面臨的困境主要有：

破產(chǎn)企業(yè)職工和離退休人員的醫(yī)療保障問題增加了覆蓋的難度。計劃經(jīng)濟時期，我國醫(yī)療保險基金特別是職工醫(yī)療保險基金實行屬地化管理，各個企業(yè)承擔(dān)職工醫(yī)療保險基金的運營、支付與管理。然而隨著市場競爭的加劇，一部分企業(yè)因缺乏競爭力瀕臨破產(chǎn)困境，破產(chǎn)企業(yè)職工和離退休的醫(yī)療保障問題成為擴大覆蓋面的最大障礙。

流動人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本難以控制。由于我國人口流動日益頻繁，且人口流動的類型由農(nóng)村進城務(wù)工人員擴大到技術(shù)人員、行政單位和事業(yè)單位工作人員，因此，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本問題是全民醫(yī)保背景下出現(xiàn)的新問題。相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認定不明確，成本控制環(huán)節(jié)認識不夠以及績效考核不到位。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不夠科學(xué)。由于在計劃經(jīng)濟時期，我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是由衛(wèi)生管理部門的地方所有，導(dǎo)致統(tǒng)籌失靈，資源配置極不平衡，從而極大地增加了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌時期區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的難度。當(dāng)前，我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出評價的內(nèi)容、配置指標(biāo)、類別以及效率指標(biāo)為主，同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重復(fù)設(shè)置，資源過剩，而偏遠區(qū)域醫(yī)療資源遠遠難以滿足當(dāng)?shù)厝巳旱幕踞t(yī)療需求，導(dǎo)致其區(qū)域分布結(jié)構(gòu)和專業(yè)分工結(jié)構(gòu)未能發(fā)揮有效的作用，公平、效率、可及性以及效果方面均不理想。

全民醫(yī)保發(fā)展的有利條件

全民醫(yī)保是與“讓發(fā)展成果惠及全體人民”的思想相一致的，是符合我國國情的醫(yī)療保障改革道路，反映了黨和政府著力改善民生的堅定決心，是民生工程的重要內(nèi)容之一，它是符合中國特色社會主義發(fā)展規(guī)律的，因此，在我國，全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展具備良好條件。

第一，政府積極參與全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展。醫(yī)療保障制度關(guān)乎廣大人民群眾的健康，近些年來，我國政府頒布多項法律法規(guī)，加快醫(yī)療保障制度改革的步伐，不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。同時，政府進行了卓有成效的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，新一輪醫(yī)改方案出臺，要求切實降低人民群眾的醫(yī)療負擔(dān)，增加制度的公信力和吸引力，增加政府的籌資比例，切實開展社會衛(wèi)生服務(wù)工作（以基層醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）首診制），加快建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保的步伐，促進全民醫(yī)保長遠目標(biāo)（即一元化國民健康保險制度）的實現(xiàn)。

第二，“2000年人人享有初級衛(wèi)生保健”的口號為全民醫(yī)保發(fā)展提供了有利條件。由于初級衛(wèi)生保健具有廣泛參與性、公平性、低廉性以及群眾性等特點，因此，它注重給最大多數(shù)公民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，注重以人為本，這是世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家衛(wèi)生工作發(fā)展提出的新要求。人人享有初級衛(wèi)生保健能擴大受益者的范圍，特別是中國廣大農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，為促進全民的健康作出巨大的貢獻，也為全民醫(yī)保的建立與發(fā)展提供了更多的依據(jù)。

第三，醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)藥資源的豐富為推進全民醫(yī)保發(fā)展提供了良好條件。醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)藥資源是提高全民整體福利的軟實力，當(dāng)前，我國醫(yī)療技術(shù)進步加快，對醫(yī)藥資源的研究不斷深入。同時，我國還著重加強培養(yǎng)醫(yī)療專業(yè)人員的綜合素質(zhì)，醫(yī)務(wù)專業(yè)人員的數(shù)量在顯著增加，其中，從事教學(xué)及科學(xué)研究的醫(yī)務(wù)人員也不斷的增加。特別是我們還注重在各類醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)揚中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特點。

實現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑選擇

如何掃清全民醫(yī)保發(fā)展路徑中的障礙，積極探索全民醫(yī)保發(fā)展的路徑，對于促進全民醫(yī)保的積極健康發(fā)展，具有重要的戰(zhàn)略意義。

首先要積極擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。全民醫(yī)保發(fā)展應(yīng)充分利用我國初級衛(wèi)生保健發(fā)展的制度設(shè)計，目前，初級衛(wèi)生保健體制以“人人享有初級衛(wèi)生保健”為目標(biāo)快速發(fā)展，它為公民提供價廉、方便、安全及可靠的基本衛(wèi)生服務(wù)，為全民醫(yī)保發(fā)展提供適宜的社會政策范式。因此，全民醫(yī)療保險也應(yīng)以“人人享有醫(yī)療服務(wù)”為目標(biāo)，加大基本醫(yī)療保險的社會人群覆蓋面，提高社會人群尤其是弱勢群體的參保率。

其次要切實重視流動人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本控制。我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變導(dǎo)致流動人員增加頻繁，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本問題應(yīng)成為各級政府考慮的焦點。為此，各級政府應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)，明確成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認定，改變以往以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)?；痨o態(tài)會計核算方法，建立動態(tài)會計核算范式。

最后要制定科學(xué)合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是全民醫(yī)保制度發(fā)展的方向標(biāo)，適宜的規(guī)劃能促進整體福利效應(yīng)的提升，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)差距、區(qū)域差距仍非常明顯，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的分布也呈現(xiàn)不合理和不均衡現(xiàn)象，各級政府應(yīng)制定有關(guān)法律法規(guī)，合理引導(dǎo)社會衛(wèi)生資源進入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，重視基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，明確區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的近期目標(biāo)和中長期目標(biāo)。

縱觀我國醫(yī)療保險制度建設(shè)歷程，社會醫(yī)療保險制度的改革已取得一定成就，實踐證明通過社會保險方式來實現(xiàn)全體公民醫(yī)療保險全覆蓋是符合我國國情的。當(dāng)然，全民醫(yī)保發(fā)展是一項長期性的民生工程，各級政府應(yīng)采取切實可行的舉措積極予以應(yīng)對。（作者鄧大松趙奕鈞 武漢大學(xué)社會保障研究中心）