有關(guān)醫(yī)保體制改革的討論，常常容易混淆兩個(gè)不同的問(wèn)題。一個(gè)是公平分配，一個(gè)是能否免費(fèi)。前者講的是規(guī)則，后者講的是錢(qián)多錢(qián)少。沒(méi)有規(guī)則的確立，錢(qián)再多也未必能公平。

醫(yī)保既有商品的屬性，但又不完全是商品，它體現(xiàn)了公民應(yīng)當(dāng)享有的一些基本權(quán)利。如果我們總是在能不能搞全民免費(fèi)醫(yī)療這樣一些問(wèn)題里打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，就等于是繞開(kāi)了改革的目標(biāo)。

除了極少數(shù)的幾個(gè)靠能源支撐的國(guó)家之外，世界上很少有哪個(gè)國(guó)家的全民醫(yī)療體制不差錢(qián)，也很少有完全免費(fèi)的醫(yī)療。全民醫(yī)療的精髓不是免費(fèi)，而是公平。無(wú)論什么人，都能享受到基本平等的就醫(yī)水平，做不到這一點(diǎn)，就不是真正的全民醫(yī)保。而這種公平性只能靠制度保障，金錢(qián)換不來(lái)。

公平的福利不僅能提高全民生活水平，更能減少城鄉(xiāng)差別、性別差別、階級(jí)差別、貧富差別，培育出忠誠(chéng)于國(guó)家和社會(huì)的中產(chǎn)階層。理解這一點(diǎn)不難。中國(guó)共產(chǎn)黨人在艱苦卓絕的歲月里能具有萬(wàn)眾一心的凝聚力，就是因?yàn)閺纳系较率冀K堅(jiān)持公平與正義的原則。

有相對(duì)比較公平的福利體制的國(guó)家，大多能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，民眾也有較強(qiáng)凝聚力，執(zhí)政黨地位會(huì)比較牢固。即使這些國(guó)家會(huì)在某個(gè)階段不得不采取削減福利的措施，也不至于引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)分裂和長(zhǎng)期動(dòng)蕩。

醫(yī)保開(kāi)支不夠是個(gè)永恒的話題，老百姓也永遠(yuǎn)都會(huì)有這樣或那樣的抱怨。比如，看病排長(zhǎng)隊(duì)。但只要醫(yī)療資源的分配是基本公平的，人們相互之間的互信就會(huì)多一些。大家一起看病排長(zhǎng)隊(duì)，公務(wù)員、城市居民和農(nóng)民一樣享受基本的醫(yī)保，占有差不多相等的醫(yī)療資源，即使有抱怨，也不大可能鬧出大麻煩來(lái)。因此，比較各國(guó)的全民醫(yī)保，應(yīng)重在比較各國(guó)在公平性上是怎么做的。

一些發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)保改革難度大，基礎(chǔ)低是一個(gè)原因。但另一個(gè)原因可能更重要，即分配不公。一次分配(以收入為主)不公，貧富差距大；二次分配(以社會(huì)福利為主)就需要投入更多錢(qián)去拉平。二次分配不公，就需要在體制上“動(dòng)刀子”。體制不公，公平就總是跟不上趟，錢(qián)的缺口就更大。

不要以為“蛋糕”做大就可以自然而然實(shí)現(xiàn)公平分配。事實(shí)上，如果分配蛋糕的體制不公，會(huì)有一些人為蛋糕做大盡了力，卻又眼看著大塊大塊的蛋糕被別人分去。如果走到這一步，社會(huì)就會(huì)出現(xiàn)分裂。如何分蛋糕的問(wèn)題，就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樵撊绾巫屇切┮逊秩〈髩K蛋糕的人讓利的問(wèn)題。很多發(fā)展中國(guó)家之所以掉入“中等收入陷阱”，原因之一就是沒(méi)有解決好這個(gè)問(wèn)題。

包括全民醫(yī)保在內(nèi)的高福利可以換來(lái)高穩(wěn)定，也有助于社會(huì)道德和互信的建立，這些都必須建立在公平原則之上。維持福利體制正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需要更多投入，但只有在一個(gè)公平分配的體制中，更多的投入才能對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和進(jìn)步顯現(xiàn)出更多的正能量，否則它就可能帶來(lái)負(fù)能量。

(作者是人民日?qǐng)?bào)高級(jí)記者)