C、賠付或有兩種模式

在具體賠付模式上，昨日有媒體報(bào)道，目前保監(jiān)會(huì)已設(shè)計(jì)了A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司，對(duì)投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等做出明確說明。在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。

據(jù)悉，A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。如果地方政府投保A款產(chǎn)品，那么在被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險(xiǎn)公司按一定比例、一定限額對(duì)被保居民進(jìn)行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據(jù)的是在A款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。

目前在湛江實(shí)行的模式即為A款模式，即沒有約定疾病賠付，在報(bào)銷達(dá)到了一定額度之后（18萬元）自動(dòng)進(jìn)入大病醫(yī)保報(bào)銷領(lǐng)域，在此基礎(chǔ)上再報(bào)銷50%。不過，這也意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付。而B款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。