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原題《實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療重在調(diào)整政府議程》

近日，在上海世博會(huì)上，陜西榆林市神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”項(xiàng)目的主推者、神木縣前縣委書記郭寶成提出，中國(guó)當(dāng)前所有縣級(jí)單位都可以借鑒神木模式，1.5億元資金大多數(shù)縣級(jí)單位可以承受。他認(rèn)為，按照神木一年人均400元的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家一年只要拿出3500億元就可以提供免費(fèi)醫(yī)療；同時(shí)，近年來(lái)國(guó)家財(cái)政大幅增長(zhǎng)，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療具有一定的可操作性。

有研究認(rèn)為，我國(guó)的財(cái)政收入已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。2003年以前，我國(guó)財(cái)政收入大體上是每七年翻一番，而近年來(lái)的財(cái)政收入大體上是兩年就翻一番。郭寶成所提的3500億元確實(shí)并不是一個(gè)大數(shù)字。2009年全國(guó)財(cái)政收入大約68477億元，3500億元僅占政府收入的5%左右。而接近七億的財(cái)政收入數(shù)字事實(shí)上還未包括政府的舉債部分。因此，郭寶成的建議是有事實(shí)依據(jù)的。

具體到各縣，以大多數(shù)縣的實(shí)際情形而論，1.5億元資金是可以拿得出來(lái)的。不過(guò)，仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)兩類隱憂。

中國(guó)許多縣級(jí)單位的財(cái)政支出達(dá)到數(shù)億、十幾億甚至上百億元，而有些縣自有收入僅是幾千萬(wàn)元甚至剛剛突破億元大關(guān)。資金缺口大多靠上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付來(lái)補(bǔ)足。而轉(zhuǎn)移支付中很大部分是有資金用途要求的。盡管一個(gè)縣最缺的可能是學(xué)生宿舍，不過(guò)給縣里蓋教學(xué)樓的資金卻不能挪用到學(xué)生宿舍上。這也是專項(xiàng)資金的特點(diǎn)。在專項(xiàng)資金仍占大頭的背景下，即使大多數(shù)縣政府手里有資金，也不可以投入到免費(fèi)醫(yī)療上。這是縣級(jí)政府的難處之一。

二是對(duì)政府官員的考核由上級(jí)做出。設(shè)想每個(gè)縣都有免費(fèi)醫(yī)療，那么官員很難通過(guò)改善醫(yī)療服務(wù)脫穎而出。退一步說(shuō)，在全國(guó)大多數(shù)縣級(jí)單位仍然沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療的背景下，郭寶成主推了神木免費(fèi)醫(yī)療，這顯得很突出。

從根本上來(lái)看，當(dāng)前這套官員選拔機(jī)制對(duì)于為民生事業(yè)作出重大貢獻(xiàn)的個(gè)人很難都做出獎(jiǎng)勵(lì)。在當(dāng)前的人事體制下，GDP數(shù)字和大項(xiàng)目才是上級(jí)最容易看到的，也直接貢獻(xiàn)于領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人職務(wù)的升遷。因此，要推出免費(fèi)醫(yī)療，還需改革目前的官員任用方式，調(diào)整政府的議程設(shè)置。即使在現(xiàn)有的自上而下的任命體系中加入一些新元素，也可能增進(jìn)官員致力于民生事業(yè)的積極性。全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委員會(huì)和浙江省都在探索民生指數(shù)，這估計(jì)可改善政府官員的激勵(lì)機(jī)制，也有利于今后免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施。

從我國(guó)的歷史來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療也曾經(jīng)實(shí)行過(guò)。因此顯而易見，免費(fèi)醫(yī)療之難不是卡在資金不足上。

神木免費(fèi)醫(yī)療在推行過(guò)程中出現(xiàn)一些問(wèn)題，有兩處明顯的硬傷，一是免費(fèi)醫(yī)療體系把農(nóng)民工排除在外。如果將流動(dòng)人口包括在內(nèi)，確實(shí)有鼓勵(lì)他處居民涌入神木的風(fēng)險(xiǎn)，最終將給神木的免費(fèi)醫(yī)療帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。二是免費(fèi)醫(yī)療開放后，有許多長(zhǎng)期不敢看病的人要求入院。這些病人住院之后就不愿意退出，因此醫(yī)療的擁擠度上升了。

這些問(wèn)題的出現(xiàn)只能說(shuō)明我國(guó)公共醫(yī)療缺口太多。如果將來(lái)免費(fèi)醫(yī)療常態(tài)化，民眾或?qū)⒉粫?huì)賴在醫(yī)院不走。從我國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療還需引入一些“懲罰”機(jī)制，比如人們不能一生病就去看高規(guī)模的醫(yī)院、使用昂貴的醫(yī)療設(shè)施等；有效的分流制度可以避免過(guò)度占用醫(yī)療資源和醫(yī)療擁擠的問(wèn)題。

流動(dòng)人口的醫(yī)療費(fèi)用則應(yīng)由中央政府通盤考慮。如果全國(guó)都有類似的免費(fèi)醫(yī)療制度，流動(dòng)人口也將容易獲得醫(yī)療資助。

扶助民生之所以被提到一個(gè)歷史的高度，就在于財(cái)政資金分配需要真正“取之于民、用之于民”。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的歷程來(lái)看，“想致富先修路”的階段大體已經(jīng)過(guò)去。在基礎(chǔ)設(shè)施有一定的飽和度的今天，投入大量公共資金在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，往往伴隨負(fù)面效應(yīng)。比如許多城市將道路挖了再修，修了再挖，反而制造了大量腐敗機(jī)會(huì)。因此，GDP增長(zhǎng)水分很大。

當(dāng)前應(yīng)該做的事情有兩項(xiàng)：一是調(diào)整政府的議程設(shè)置和官員任命和考核體系，讓真正造福民生的官員可脫穎而出；二是既然地方政府是民生工程的操盤手，在確立有效的約束機(jī)制后上級(jí)政府就應(yīng)該給地方政府更多的自主權(quán)。在資金分配方面，上級(jí)應(yīng)該鼓勵(lì)下級(jí)用于民生工程，同時(shí)盡量讓地方自主決定到底是用在哪個(gè)方向。